Imagerie des ruptures en IRM
L'imagerie par résonance magnétique permet de différencier les types de lésions de l'anneau fibreux (anulus fibrosus) en se basant sur les variations d'intensité du signal et la morphologie du défaut.
- Rupture radiaire (Radial Annular Tear) : Sur les images pondérées en T2 (séquences T2), cette lésion est visible jusqu'au bord le plus externe de l'anneau fibreux. Elle entraîne souvent une perte du signal IRM normal en mode T2 et s'accompagne d'une diminution visible de la hauteur du disque intervertébral atteint (localisation typique : segment L5-S1). Dans certains cas cliniques, la lésion radiaire est associée à un clivage concentrique de la périphérie externe du disque.
- Rupture avec prise de contraste (Enhancing Annular Tear) : Sa vérification certaine nécessite l'injection intraveineuse d'un produit de contraste gadoliné paramagnétique. Sur les images pondérées en T1 (séquences T1) après injection, une zone linéaire caractéristique de prise de contraste est mise en évidence dans la partie postérieure de l'anneau fibreux. Ce signe indique sans ambiguïté la présence d'une rupture concentrique de l'enveloppe discale.
Spécificités diagnostiques par segment rachidien
L'aspect radiologique des modifications dégénératives et des ruptures varie considérablement selon l'étage rachidien examiné.
- Rachis cervical : L'imagerie y est extrêmement difficile. Même en présence de modifications dégénératives prononcées, les ruptures isolées de l'anneau fibreux, les lésions marginales des tissus et l'expulsion de matériel discal sont difficilement identifiables sur les tomodensitogrammes ou IRM standards.
- Rachis thoracique : En tomodensitométrie (TDM), les fragments d'une hernie constituée peuvent être associés à des opacités anormales spécifiques (rectilignes ou curvilignes) directement dans l'espace intervertébral — c'est le signe dit de la « trace nucléaire » (nuclear trail sign). Sur les coupes axiales en IRM, ce même phénomène forme l'aspect du signe de la « queue de comète » (comet tail configuration). La mise en évidence de ces signes radiologiques témoigne d'une altération marquée de la structure discale. La tâche primordiale du radiologue à ce stade est de différencier une véritable rupture et une destruction tissulaire du vieillissement physiologique naturel du disque.
Hernie discale et bulging
Il est primordial de distinguer strictement les notions de hernie et de bulging (protrusion), car elles décrivent des états morphologiques fondamentalement différents.
La hernie discale (Disc Herniation) représente un déplacement local de matériel (tissu cartilagineux, noyau pulpeux, fragments de l'anneau fibreux rompu, ou même os apophysaire) au-delà des limites normales de l'espace discal. Ces limites forment un volume tridimensionnel strictement délimité par les plateaux vertébraux adjacents (vertebral end plates) en haut et en bas, ainsi que par les bords externes de l'apophyse de l'anneau vertébral (les ostéophytes ne sont pas inclus dans ces limites).
Le bulging discal (Disc Bulging) est un terme purement descriptif et morphologique. Il désigne un déplacement circulaire ou généralisé du disque qui intéresse plus de 50 % de sa circonférence. Le bulging n'est pas une hernie et n'indique pas en soi une pathologie spécifique.
Les causes du bulging sont multiples :
- Variante de la normale physiologique (particulièrement fréquente au niveau L5-S1 ou dans le rachis moyen).
- Artéfact de volume partiel lors de la réalisation de l'IRM (fausse image).
- Conséquence d'un remodelage osseux normal.
- Laxité capsulo-ligamentaire du rachis (ligamentous laxity).
Le bulging peut être symétrique (déplacement régulier dans toutes les directions) ou asymétrique (souvent la conséquence d'une déformation scoliotique).
Hernies intra-somatiques : nodule de Schmorl et limbus vertébral
Une catégorie particulière est constituée par les hernies ne migrant pas dans le canal rachidien, mais directement dans le tissu osseux des vertèbres adjacentes.
Les nodules de Schmorl (Schmorl's nodes) sont des hernies discales intra-somatiques qui pénètrent dans l'os spongieux du corps vertébral à travers des défauts des plateaux vertébraux. Sur l'imagerie, ils sont souvent entourés d'une zone caractéristique de remaniements réactionnels de la médullaire osseuse. Leur pathogenèse repose sur la formation d'une sorte de « zone de faiblesse » dans le plateau vertébral. Cela se produit en raison de la régression des canaux vasculaires qui nourrissaient auparavant le disque — à leur place se forme une cicatrice moins résistante, à travers laquelle le tissu discal fait protrusion.
Le limbus vertébral (Limbus vertebra) est une entité spécifique, survenant principalement chez le sujet jeune. Elle apparaît lorsque le tissu du noyau pulpeux (nucleus pulposus) fait protrusion à travers un apophyse annulaire incomplètement fusionné. L'ossification n'étant pas achevée, l'intrusion du noyau entraîne le détachement complet d'un petit segment marginal de la vertèbre qui devient un fragment isolé. La localisation la plus typique du limbus vertébral est le rachis lombaire (il touche la paroi antérieure de la vertèbre, le plus souvent sur le rebord antéro-supérieur). Plus rarement, ce type de lésion s'observe au niveau cervical moyen, où il se situe habituellement sur le rebord antéro-inférieur du corps vertébral.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels types de remaniements de la moelle osseuse selon Modic accompagnent la dégénérescence discale et les ruptures des plateaux vertébraux ?
On distingue trois types de modifications de la moelle osseuse selon Modic, visualisables en IRM lors des processus dégénératifs.
- Modifications de type 1 (Type 1 changes) — œdème de la moelle osseuse (bone marrow oedema) dans un contexte inflammatoire aigu ou subaigu.
- Modifications de type 2 (Type 2 changes) — remplacement du tissu osseux normal par du tissu adipeux (dégénérescence graisseuse).
- Modifications de type 3 (Type 3 changes) — ostéosclérose réactionnelle (reactive osteosclerosis).
Questions des cours et des examens
Le bulging discal est-il considéré comme le stade initial d'une hernie ?
Non, le bulging (intéressant plus de 50 % de la circonférence) est un terme descriptif qui n'est pas considéré comme une hernie discale et ne corrobore pas une étiologie spécifique.
Pourquoi les hernies de Schmorl se forment-elles ?
Ils se forment en raison d'une protrusion du disque à travers des « zones de faiblesse » du plateau vertébral, qui se développent au niveau des cicatrices laissées par la régression des canaux vasculaires nourriciers.
Comment reconnaître une rupture concentrique de l'anneau fibreux en IRM ?
Pour cela, on utilise des séquences T1 après injection intraveineuse de gadoliné : la rupture apparaît sous la forme d'une ligne de prise de contraste dans la partie postérieure de l'anneau.
À étudier également sur le sujet
- Classification des véritables hernies discales selon la morphologie du matériel déplacé
- Artéfacts de volume partiel en IRM simulant un bulging discal
- Diagnostic différentiel entre le signe de la « queue de comète » et le vieillissement discal
- Mécanismes du remodelage osseux au cours de la dégénérescence rachidienne
- Évaluation des remaniements réactionnels de la moelle osseuse autour des nodules de Schmorl en IRM
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