Deux approches de prise en charge
Aujourd'hui, l'évaluation des nodules pulmonaires repose sur deux recommandations de référence : la Fleischner Society (Fleischner Society, 2017) et la British Thoracic Society (BTS, 2015).
- Champ d'application : Les recommandations de Fleischner concernent les nodules fortuits chez les patients de plus de 35 ans. Les recommandations britanniques s'adressent à tous les nodules chez les sujets de plus de 18 ans.
- Méthodes de mesure : La Fleischner Society propose de faire la moyenne des diamètres sur les grands et petits axes. La BTS insiste sur l'utilisation de la volumétrie (détermination du volume exact du nodule en mm³). L'évaluation du diamètre chez les Britanniques est une option de recours si le calcul du volume est impossible.
- Évaluation du risque : Fleischner utilise une division simplifiée en risque élevé (≥5%) et faible (<5%). Pour les gros nodules, la BTS recommande de calculer la probabilité de malignité à l'aide de modèles statistiques précis (modèle de Brock et modèle d'Herder après TEP-TDM).
Taille et vitesse de croissance
La taille est le facteur dominant pour le choix de la stratégie ultérieure. La majorité des lésions bénignes ont un diamètre inférieur à 2 cm.
- Valeurs seuils : Les nodules de moins de 5–6 mm (ou d'un volume inférieur à 80 mm³) ne nécessitent généralement pas de surveillance radiologique, car le risque d'y découvrir un cancer est minime.
- Croissance significative : Selon les critères de Fleischner, il s'agit d'une augmentation du diamètre d'au moins 2 mm. Les recommandations britanniques considèrent comme significative une augmentation du volume de plus de 25%.
- Temps de doublement du volume (Volume Doubling Time, VDT) : Si le nodule croît rapidement et que son VDT est inférieur à 600 jours, c'est un signal d'alarme. L'exception concerne les adénocarcinomes indolents, qui peuvent croître de manière extrêmement lente.
Morphologie TDM : comment différencier le bénin du malin
Outre la taille, l'aspect de la lésion, ses contours et sa structure interne jouent un rôle primordial.
- Forme et contour : Des bords réguliers s'observent plus souvent dans les lésions bénignes, mais ce signe n'est pas fiable. Un contour lobulé est suspect, et un contour spiculé (spiculated) est un prédicteur fiable de malignité. Des contours concaves de tous côtés ou une surface plane au contact de la plèvre plaident en faveur de la bénignité.
- Structure interne : La présence de broncho-grammes aériques centraux (air bronchograms) ou le signe des « bulles de savon » (soap bubble lucency) est caractéristique de l'adénocarcinome en raison de sa croissance lépidique (lepidic).
- Calcifications et densité :
- Une calcification lamellaire ou centrale dense est le signe d'un granulome ancien.
- Une calcification de type « pop-corn » associée à une densité graisseuse constitue le tableau classique de l'hamartome (hamartoma).
- Lymphoneurinodes intrapulmonaires : Ils apparaissent sous forme de petits nodules périfissuraires ovales ou triangulaires, situés près de la plèvre et souvent reliés à celle-ci par un fin tractus. Ils ne nécessitent pas de surveillance, car ils ne se transforment jamais en cancer.
Foyers sous-solidaires
Une catégorie particulière est constituée par les foyers sous-solidaires (Subsolid Nodules). Ils se divisent en deux groupes :
- Verre dépoli pur (Pure ground-glass nodules) : zones locales d'augmentation de densité à travers lesquelles l'architecture pulmonaire normale reste visible.
- Foyers partiellement solides (Part-solid nodules) : contenant une composante solide dense qui masque les vaisseaux et les bronches.
Les foyers sous-solidaires peuvent représenter des lésions précancéreuses, telles qu'une hyperplasie adénomateuse atypique ou un adénocarcinome in situ. Ils se caractérisent par une croissance purement lépidique sans composante solide. Si de tels nodules persistent ou si une composante solide commence à y apparaître, une résection chirurgicale est envisagée. En cas de stabilité radiologique, leur surveillance peut se poursuivre pendant 4 à 5 ans.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
À partir de quelles dimensions et caractéristiques du nodule pulmonaire une TEP-TDM est-elle indiquée ?
La TEP-TDM doit être envisagée pour les grands nodules solides de plus de 8 mm ou d'un volume supérieur à 250 mm³ selon les recommandations de la Fleischner Society ; les alternatives sont une TDM à 3 mois ou une biopsie. Selon les recommandations de la British Thoracic Society, la TEP-TDM est indiquée lorsque le risque de malignité selon le modèle de Brock est de 10 %.
Quelle est la stratégie de suivi radiologique en cas de mise en évidence de nodules pulmonaires multiples ?
La stratégie de suivi radiologique en cas de nodules pulmonaires multiples dépend des recommandations cliniques utilisées et est déterminée par les caractéristiques de la plus grande lésion.
| Recommandations | Prise en charge des nodules multiples |
|---|---|
| Fleischner Society (Fleischner Society) | TDM à 3–6 mois, puis envisager une TDM à 18–24 mois. La stratégie est dictée par le nodule le plus volumineux. |
| British Thoracic Society (BTS) | Pas de recommandation spécifique. L'évaluation du risque est réalisée selon le modèle de Brock, qui prend en compte le nombre de nodules. |
La durée de la surveillance en cas de stabilité de nodules sous-solidaires multiples au TDM est également dictée par le nodule le plus grand.
Pour mémoriser les signes TDM de l'adénocarcinome précoce, utilisez l'abréviation VMS : Verre dépoli, croissance Lente (VDT élevé), signe des « bulles de Savon » (croissance lépidique).
Questions des cours et des examens
Faut-il surveiller un nodule de 4 mm ?
En règle générale, non. Selon les deux guides (Fleischner et BTS), les petits foyers inférieurs à 5 mm sont extrêmement rarement malins et ne nécessitent pas de surveillance si le patient n'a pas d'autres indications.
Qu'est-ce qu'un nodule périfissuraire ?
Il s'agit d'un ganglion intraparentchymateux situé à proximité d'une scissure interlobaire ou de la plèvre. En TDM, il présente une forme ovale et un fin tractus le reliant à la plèvre ; il est considéré comme totalement bénin.
Pourquoi est-il nécessaire de calculer le temps de doublement du volume (VDT) ?
Cet indicateur permet d'évaluer objectivement l'agressivité de la croissance. Une valeur de VDT inférieure à 600 jours indique une forte probabilité de processus malin et nécessite des actions actives.
À étudier également sur le sujet
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