Embolisation des veines ovariennes chez la femme
L'embolisation est indiquée dans le traitement de la douleur pelvienne chronique liée à une insuffisance veineuse pelvienne. Les revues systématiques confirment l'efficacité et la sécurité de la méthode (les symptômes sont soulagés chez la majorité des patientes), bien que les données probantes globales nécessitent d'être étayées par des essais contrôlés randomisés.
- Particularités : Une intervention bilatérale est très fréquemment requise, c'est-à-dire l'embolisation de l'ensemble des veines ovariennes.
- Causes d'échec : En l'absence d'amélioration clinique (dans 25 % des cas), cela est le plus souvent dû à la présence de collatérales incompétentes supplémentaires non occluses lors de l'intervention, issues du système de la veine iliaque interne (v. iliaca interna).
- Lien avec les varices vulvaires : Cette pathologie peut entraîner une hypertrophie unilatérale ou bilatérale des lèvres vaginales. Le traitement principal des varices vulvaires elles-mêmes repose sur la sclérothérapie chimique directe (par tetradecylsulfate de sodium). Il existe toutefois une règle stricte : avant toute sclérothérapie, il est impératif d'éliminer et de corriger tout reflux au niveau des veines ovariennes.
- Diagnostic : Une ARM veineuse avec injection de produit de contrate (séquence MIP, en état stationnaire) est réalisée. Elle permet de visualiser clairement un reflux précoce dans la veine ovarienne gauche, ainsi que de suivre le drainage des varices de la cuisse ipsilatérale vers les varices pelviennes.
Varicocèle : l'équivalent masculin de la congestion pelvienne
La varicocèle correspond à une dilatation anormale des veines du plexus pampiniforme (plexus pampiniformis) qui durent le testicule. Elle résulte d'une valvulopathie de la veine testiculaire (v. testicularis). Cette affection est fréquente et touche jusqu'à 10 % de la population masculine.
Dans la majorité des cas, la pathologie est asymptomatique et ne nécessite qu'une simple surveillance. Sur le plan clinique, elle peut se manifester par une sensation de pesanteur au niveau du scrotum (généralement à gauche), qui s'accentue lors de l'effort physique. À la palpation, le plexus dilaté évoque classiquement un « sac de vermicelles ». Une atteinte bilatérale est identifiée dans 10 à 15 % des cas.
- Diagnostic : L'échographie constitue l'examen de référence (très haute sensibilité et spécificité). Des veines tortueuses d'un diamètre supérieur à 3 mm représentent le critère diagnostique.
- Prudence : La présence d'une varicocèle isolée située à droite constitue un signe d'alerte. Il convient d'exclure une lymphadénopathie rétropéritonéale, des anomalies anatomiques (telles qu'un situs inversus) ou des tumeurs rénales.
- Infertilité : La varicocèle est fréquemment découverte lors du bilan d'une infertilité. En dépit de données suggérant une amélioration du spermogramme après traitement, les recommandations actuelles du NICE interdisent de proposer une correction chirurgicale ou endovasculaire de la varicocèle comme traitement de l'infertilité, celle-ci n'augmentant pas le taux de grossesse.
- Remarque importante : La présence d'une varicocèle peut être une découverte fortuite sans rapport avec des douleurs scrotanches, de sorte qu'il convient toujours d'exclure d'autres causes de syndrome douloureux.
Technique de l'intervention
L'accès vasculaire privilégié fait le plus souvent appel à la veine fémorale commune droite (v. femoralis communis dextra) ou, de manière croissante, à la veine jugulaire interne droite (v. jugularis interna dextra).
- Un cathétérisme sélectif de la veine rénale gauche (v. renalis sinistra) et de la veine testiculaire est réalisé.
- Une phlébographie diagnostique est effectuée afin d'évaluer l'anatomie et de confirmer la présence d'un reflux veineux.
- Les coils (choix préférentiel des opérateurs, bien que l'arsenal thérapeutique comprenne également des particules et des liquides) sont positionnés en position distale au niveau du ligament inguinal (ligamentum inguinale). L'embolisation est conduite de bas en haut (du segment distal vers le segment proximal).
La complexité technique survient fréquemment lors de l'approche de la veine testiculaire droite : contrairement à celle de gauche, elle naît habituellement de façon directe de la veine cave inférieure (VCI) juste sous la veine rénale, ce qui rend son cathétérisme sélectif plus délicat. Une radioprotection gonadique doit être impérativement mise en œuvre au cours de la procédure pour minimiser l'irradiation des testicules.
Classification anatomique des veines gonadiques
Le succès du cathétérisme et l'absence de récidive dépendent directement de l'angio-architecture veineuse. On distingue plusieurs types anatomiques :
- Type 0 : Configuration anatomique normale sans particularité.
- Type I : Veine testiculaire unique, avalvulaire.
- Type II : Présence de collatérales rétropéritonéales médiales afférentes, se drainant dans la veine lombaire ascendante ou des veines rétropéritonéales. Le sous-type IIa est avalvulaire, tandis que le sous-type IIb présente une valvule au niveau de son abouchement dans la veine rénale.
- Type III : Veine testiculaire (spermatique interne) double.
- Type IV : Présence d'un flux collatéral issu des veines péri-rénales et de la veine rénale latérale. Le sous-type IVa est avalvulaire, le sous-type IVb possède une valvule qui est toutefois court-circuitée par des collatérales incompétentes.
- Type V : Veine rénale dédoublée présentant un composant rétro-aortique.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels critères échographiques et quelles manœuvres sont utilisés pour confirmer le diagnostic de varicocèle ?
Pour confirmer le diagnostic de varicocèle, des critères de dilatation veineuse et des épreuves de provocation spécifiques sont mis en œuvre.
- Aspect échographique — structures tubulaires serpentigineuses multiples et dilatées situées en arrière du testicule, pouvant s'étendre jusqu'à son pôle inférieur.
- Diamètre veineux — des veines tortueuses mesurant plus de 3 mm de diamètre constituent le critère diagnostique. Seuils alternatifs : > 2 mm, ou 2,7 mm pour une varicocèle subclinique et 3,6 mm pour une varicocèle clinique.
- Épreuves de provocation — toux, inspiration rapide et manœuvre de Valsalva (Valsalva manoeuvre), qui s'avèrent efficaces pour objectiver le flux sanguin.
Pour accroître le calibre des vaisseaux, le patient est positionné en orthostatisme.
Questions des cours et des examens
Quelles sont les complications potentielles de l'embolisation des veines gonadiques ?
L'intervention est considérée comme sûre, mais des complications rares incluent la perforation vasculaire, le spasme veineux, l'embolisation non ciblée et la thrombophlébite post-procédurale.
Comment traiter le varicocèle chez les patients présentant des plaintes d'infertilité ?
Conformément aux recommandations rigoureuses du NICE, le traitement endovasculaire ou chirurgical de la varicocèle ne doit pas être proposé comme thérapie de l'infertilité masculine, dans la mesure où il n'augmente pas la probabilité de survenue d'une grossesse.
À étudier également sur le sujet
- Embolisation des artères prostatiques dans l'hyperplasie bénigne (recommandations NICE 2018)
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- Principes diagnostiques et thérapeutiques des malformations et fistules artério-veineuses rénales
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