Surveillance de l'état maternel et fœtal
Au cours de la deuxième période du travail, une surveillance continue est requise. Du côté maternel, on évalue le pouls, la fréquence respiratoire et la tension artérielle, car le système cardiovasculaire subit un stress énorme et il existe un risque de décompensation.
L'état du fœtus est surveillé par auscultation ou par cardiotocographie (CTG) continue. Normalement, la fréquence cardiaque fœtale (FCF) basale est de 110 à 170 battements par minute et le rythme est régulier. Pendant les efforts expulsifs ou lors du passage de la tête dans l'excavation pelvienne (en raison d'une perturbation transitoire du flux sanguin et d'une augmentation de la pression intracrâniienne), des décéléérations peuvent être enregistrées sur le tracé CTG : précoces, en U (chute jusqu'à 80 bpm) ou en V (jusqu'à 75–85 bpm). Selon des indications strictes, on utilise la méthode de Saling — prélèvement de sang au niveau de la présentation pour évaluer l'équilibre acidobasique (EAB) et la tension en oxygène.
L'activité contractile de l'utérus est évaluée à l'aide de la tocographie. Le tonus utérin s'élève à 16–25 mmHg. Normalement, un effort expulsif dure 90 à 100 secondes, et l'intervalle entre eux est de 2 à 3 minutes.
Contrôle de la progression fœtale et de l'état des voies génitales
L'obstétricien a l'obligation de surveiller de près la progression de la tête fœtale. Si elle stagne trop longtemps dans un plan du petit bassin, il se produit une compression des tissus mous du vagin, du rectum et de la vessie. Cela conduit à une ischémie et à une complication redoutable : la formation de fistules vésico-vaginales ou recto-vaginales.
L'examen visuel permet de repérer à temps un œdématiation des organes génitaux externes, qui signale un obstacle au passage de la tête. L'apparition de saignements est un symptôme grave. Il peut indiquer :
- une lésion du col de l'utérus, des déchirures du vagin ou de la vulve ;
- un décollement prématuré du placenta ;
- une rupture des vaisseaux du cordon ombilical (le risque est particulièrement élevé en cas d'insertion vélue).
La palpation du segment inférieur de l'utérus et des ligaments ronds est également obligatoire. Leur tension permanente, leur sensibilité et leur surdistension (évaluée par la position de l'anneau de contraction) sont des signes d'un bassin cliniquement rétréci ou d'une menace de rupture utérine.
Gestion correcte des efforts expulsifs
Dans la plupart des établissements, l'accouchement est mené en position gynécologique sur un lit de Rakhmanov, où la patiente prend appui avec ses jambes fléchies sur des étriers spéciaux.
Le besoin physiologique de pousser survient lorsque la tête s'engage dans le creux sacré. Avant ce moment, la parturiente doit être guidée : pendant les contractions, il lui est recommandé de respirer profondément pour que le fœtus progresse de lui-même dans le canal pelvi-génital. Il ne faut autoriser la poussée que lorsque la tête commence à affleurer. Des efforts expulsifs prématurés sont extrêmement dangereux : ils favorisent le développement de la bosse séro-sanguine et augmentent la pression intracrânienne chez l'enfant.
Technique d'une poussée correcte : au sommet de la contraction, la femme prend une profonde inspiration, contracte ses muscles abdominaux et pousse. Au cours d'une seule contraction, la parturiente parvient généralement à pousser trois fois.
Assistance obstétricale manuelle
Quand la tête commence à dégager (à franchir l'anneau vulvaire), l'obstétricien procède à l'assistance manuelle. Son objectif principal est de protéger le périnée des déchirures et de préserver la tête fœtale des traumatismes. L'aide comprend quatre temps classiques :
- Prévention de l'extension prématurée de la tête. L'obstétricien place sa main gauche sur la symphyse pubienne (symphysis pubica) et sur la tête en train de dégager, en freinant prudemment sa progression rapide. Cela est nécessaire pour que la tête franchisse l'anneau vulvaire en position fléchie — par sa plus petite circonférence (correspondant au diamètre sous-occipito-bregmatique de 32 cm).
- Réduction de la tension des tissus périnéaux. Cette manœuvre est réalisée simultanément avec le premier temps pour protéger les tissus d'une tension excessive et de la rupture.
- Dégagement de l'épaule antérieure (et de l'humérus).
- Naissance de l'épaule postérieure.
Questions des cours et des examens
Pourquoi ne faut-il pas pousser avant l'engagement de la tête dans le creux sacré ?
Des efforts expulsifs prématurés entraînent l'augmentation de la bosse séro-sanguine et une élévation dangereuse de la pression intracrânienne chez le fœtus.
En quoi la stase prolongée de la tête dans un plan du bassin est-elle dangereuse ?
Cela provoque une ischémie des tissus mous des voies génitales, de la vessie et du rectum, ce qui peut ultérieurement conduire à la formation de fistules.
Que traduit l'œdème des organes génitaux externes au cours de la deuxième période ?
L'œdème indique une compression prolongée des tissus mous et constitue le signe d'un obstacle potentiel à la progression de la tête fœtale.
Pourquoi l'obstétricien s'oppose-t-il à l'extension de la tête lors du dégagement ?
Afin que la tête franchisse l'anneau vulvaire par sa plus petite circonférence (selon le diamètre sous-occipito-bregmatique de 32 cm), ce qui réduit considérablement le risque de traumatisme pour la mère et l'enfant.
À étudier également sur le sujet
- Méthode de Saling : indications et technique de prélèvement sanguin
- Évaluation du CTG pendant la période d'expulsion : types de décéléérations
- Signes de menace de rupture utérine et évaluation de l'anneau de contraction
- Diagnostic différentiel des saignements au cours de la deuxième période
- Formulation du diagnostic obstétrical complet
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