Structure générale et couches
Le sac péricardique est un sac anatomiquement complexe. Il contient le muscle cardiaque ainsi que les segments initiaux des grands vaisseaux sanguins : l'aorte ascendante (jusqu'à sa crosse), le tronc pulmonaire (jusqu'à sa bifurcation) et les ostiums des veines pulmonaires et caves.
La structure du sac comprend deux couches principales :
- Couche externe — le péricarde fibreux (pericardium fibrosum). Il s'agit d'une membrane conjonctive résistante qui se prolonge progressivement sur la paroi des gros vaisseaux émergents, participant directement à la formation de leurs gaines vasculaires.
- Couche interne — le péricarde séreux (pericardium serosum). Sa structure est plus complexe et se divise en deux feuillets distincts. Le feuillet pariétal (lamina parietalis) tapisse intérieurement et solidement le sac fibreux. Le feuillet viscéral (lamina visceralis), également appelé épicarde, recouvre directement les tissus du cœur.
La transition progressive du feuillet pariétal au feuillet viscéral s'effectue au niveau des ostiums des gros vaisseaux sanguins. Entre ces deux feuillets séreux se forme la cavité péricardique (cavitas pericardialis) — un espace virtuel étroit qui contient normalement une petite quantité de liquide séreux, réduisant les frottements.
Il est important de noter que toutes les zones de la paroi cardiaque ne sont pas recouvertes par la séreuse. Restent libres de séreuse la face postérieure de l'atrium gauche (dans la zone d'abouchement des veines pulmonaires) et une étroite bande sur la paroi postérieure de l'atrium droit entre les ostiums des veines caves. Par ailleurs, à l'intérieur même de la cavité, les veines caves supérieure et inférieure sont entourées par l'épicarde sur leurs faces antérieure et latérales.
Divisions du sac péricardique
Du point de vue topographique, le sac péricardique est généralement divisé en quatre régions principales, chacune présentant des particularités d'adhérence aux structures environnantes :
- Région antérieure (sternocostale). S'étend du pli de transition de l'aorte et du tronc pulmonaire vers le bas jusqu'au diaphragme. En avant, elle est solidement fixée au sternum par les ligaments sterno-péricardiques. C'est ici que se situe la zone de sécurité chirurgicale — une zone du sac adjacente à la moitié gauche de l'appendice xiphoïde et aux cartilages des Ve–VIIe côtes gauches. Dans cette zone, la membrane n'est pas recouverte par la plèvre, ce qui permet de réaliser une ponction ou une ouverture de la cavité sans risque de léser les feuillets pleuraux.
- Région inférieure (diaphragmatique). Fusionne étroitement avec le centre tendineux du muscle diaphragme. Sur les bords du centre tendineux, des ligaments phrénico-péricardiques sont en outre tendus.
- Régions latérales (pleurales). Sont en contact direct avec la portion médiastinale de la plèvre.
- Région postérieure (médiastinale). Représente une lame de forme irrégulière (souvent triangulaire ou pentagonale) située dans l'espace entre les gros vaisseaux de la racine du cœur.
Sinus du péricarde
Lors de la transition du feuillet pariétal au feuillet viscéral (épicarde) sur la paroi des vaisseaux, des replis particuliers se forment. Ils dessinent un relief complexe sur la paroi postérieure de la cavité et délimitent des espaces virtuels : les sinus.
- Sinus antéro-inférieur. Situé au niveau de la transition de la paroi antérieure du sac vers la paroi inférieure, dans le plan frontal entre le sternum et le diaphragme. C'est le sinus le plus grand et le plus profond (sa profondeur atteint plusieurs centimètres). Il revêt une importance clinique capitale : c'est là que s'accumulent le sang ou l'exsudat pathologique, et c'est la cible privilégiée pour la ponction.
- Sinus transverse (sinus transversus pericardii). Isolé des autres cavités, il comporte exactement deux ouvertures (à droite et à gauche). Il est limité en avant et en haut par l'aorte ascendante et le tronc pulmonaire, en arrière par la veine cave supérieure, l'artère pulmonaire droite et la paroi postérieure du sac, et en bas par le sillon séparant le ventricule gauche des atria. Pour le visualiser, il est nécessaire de tracter l'artère pulmonaire et l'aorte vers l'avant, et la veine cave supérieure vers l'arrière.
- Sinus oblique (sinus obliquus pericardii). Situé dans les replis péricardiques entre les veines des parties droite et gauche de la paroi postérieure. Il est limité en avant par la face postérieure de l'atrium gauche et en arrière par la paroi postérieure du sac. Les segments terminaux des veines pulmonaires passent à gauche du sinus, et la veine cave supérieure (sic) [veine cave inférieure] à droite. La dimension transversale de l'entrée est de 4,5 à 6,0 cm. Pour explorer cette poche, il faut relever et porter en avant l'apex du cœur.
Topographie, nerfs et drainage lymphatique
Les espaces cellulaires et les ligaments entourant le sac péricardique jouent un rôle majeur dans l'anatomie topographique. Dans la fente située entre la plèvre médiastinale et les régions latérales du péricarde (en avant des racines pulmonaires), les nerfs phréniques (n. phrenicus) et leurs vaisseaux sanguins associés descendent de haut en bas.
L'appareil ligamentaire comprend les ligaments sterno-péricardiques supérieur et inférieur (ligamenta sternopericardiaca). Ils s'étendent de la couche fibreuse externe jusqu'au fascia endothoracique à travers le tissu pré-péricardique. Au cours des interventions chirurgicales, ces ligaments peuvent entraver la mobilisation des replis pleuraux antérieurs lors de l'accès aux organes du médiastin.
Le système lymphatique de cette région est représenté par des ganglions situés dans le tissu pré-péricardique. Ceux-ci incluent les lymphonodes médiastinaux antérieurs et quelques (2 à 3) lymphonodes pré-péricardiques. Ces derniers sont localisés en avant du sac, au niveau de l'appendice xiphoïde et de la zone d'insertion du diaphragme sur la VIIIe côte.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles sont les artéries qui vascularisent le péricarde ?
La vascularisation du péricarde est assurée par des branches des artères thoraciques internes.
- Artère péricardophrénique (a. pericardiacophrenica) — naît de l'artère thoracique interne au niveau de la Ire côte et accompagne le nerf phrénique.
La ligature du tronc de l'artère thoracique interne en aval de l'origine de cette branche augmente le flux sanguin dans le péricarde et favorise la revascularisation du myocarde.
Quels ligaments font partie de l'appareil de fixation du péricarde ?
L'appareil de fixation du péricarde comprend des ligaments qui le relient au sternum et au diaphragme.
- Ligaments sterno-péricardiques (ligamenta sternopericardiaca) — ligaments supérieurs et inférieurs s'étendant du péricarde fibreux au fascia endothoracique dans le tissu pré-péricardique.
- Ligaments phrénico-péricardiques — s'étendent le long du bord du centre tendineux du diaphragme, auquel la partie inférieure du péricarde est soudée.
Vers quels groupes de lymphonodes s'effectue le drainage lymphatique du péricarde ?
Le drainage lymphatique du péricarde s'effectue vers les lymphonodes du médiastin antérieur. Les groupes suivants sont situés dans le tissu pré-péricardique :
- Lymphonodes pré-péricardiques — constitués de 2 ou 3 ganglions localisés près de l'appendice xiphoïde en avant du péricarde et au site d'insertion du diaphragme sur la VIIIe côte.
- Lymphonodes médiastinaux antérieurs — situés dans le tissu cellulaire du médiastin antérieur.
- Lymphonodes parasternaux — appartiennent également à l'appareil lymphatique du médiastin antérieur.
L'altération du drainage lymphatique du péricarde en cas d'obstruction du canal thoracique entraîne le développement d'un chylopéricarde.
Pour mémoriser les limites antérieure et postérieure du sinus transverse, utilisez la règle : en avant l'Aorte et le Tronc pulmonaire, en arrière la Veine cave supérieure.
Questions des cours et des examens
Quelle est la différence entre le péricarde fibreux et le péricarde séreux ?
Le péricarde fibreux est la couche externe résistante en tissu conjonctif qui se prolonge sur les gaines vasculaires. Le péricarde séreux est la couche interne composée d'une lame pariétale (qui tapisse) et d'une lame viscérale (qui recouvre le cœur lui-même).
Où se situe la zone de sécurité lors de la ponction ?
La zone de sécurité est située dans la région antérieure (sternocostale), au niveau des cartilages des Ve–VIIe côtes gauches et de la moitié gauche de l'appendice xiphoïde. Dans cette zone, le sac n'est pas recouvert par la plèvre.
Quel sinus a la plus grande importance clinique en cas d'hydropéricarde ?
Sinus antéro-inférieur. C'est le plus grand et le plus profond de la cavité, de sorte que l'exsudat et le sang s'y accumulent sous l'effet de la gravité.
À étudier également sur le sujet
- Technique de ponction du sinus antéro-inférieur
- Anatomie topographique des nerfs phréniques dans le médiastin
- Voies d'abord chirurgicales du médiastin et mobilisation des replis pleuraux
- Formation des gaines vasculaires des grands vaisseaux
- Drainage lymphatique des organes du médiastin antérieur
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