Mécanismes de continence urinaire
Le stockage de l'urine dans la vessie est rendu possible grâce à la contraction tonique de deux sphincters qui ferment l'urètre.
- Le sphincter interne de la vessie est formé de fibres musculaires lisses. Son tonus est maintenu par le système nerveux sympathique (les centres sont situés dans les segments lombaires $L_1-L_2$). Les impulsions passent par le ganglion du plexus hypogastrique, assurant la constriction.
- Le sphincter externe de l'urètre est composé de muscles striés et est soumis au contrôle volontaire. L'innervation somatique provient des segments sacrés de la moelle épinière ($S_2-S_4$) par le nerf honteux (n. pudendus).
Le remplissage de la vessie par l'urine provenant des uretères par portions se fait sans augmentation brutale du tonus de la paroi grâce à sa plasticité.
Déclenchement du besoin et contrôle cortical
Lors du remplissage de la vessie, la distension de ses parois active les mécanorécepteurs (et partiellement les chimiorécepteurs). Des impulsions afférentes sont générées et transmises à la moelle épinière, puis aux structures sous-corticales et au cortex cérébral, formant le besoin d'uriner.
Un rôle important dans la prévention de l'évacuation prématurée est joué par l'inhibition réflexe au niveau de la moelle épinière. L'activation des neurones inhibiteurs impliquant le GABA supprime l'activité parasympathique, empêchant le muscle de la vessie (le détrusor) de se contracter.
Le cortex cérébral assure le contrôle volontaire du processus. Lorsqu'un besoin se fait sentir, la situation est évaluée. Si les conditions ne sont pas appropriées, le cortex inhibe les centres spinaux par le biais de la voie pyramidale, ce qui entraîne un retard temporaire de la miction.
Phase d'évacuation
Lorsque les conditions le permettent, l'influence inhibitrice du cortex sur la moelle épinière est levée et le mécanisme d'évacuation involontaire est déclenché, coordonné par le centre parasympathique dans les segments sacrés ($S_2-S_4$).
- L'excitation du nerf pelvien (n. pelvicus) provoque la contraction de la paroi de la vessie (le détrusor).
- Simultanément, les interneurones inhibiteurs de la moelle épinière sont activés, ce qui entraîne l'arrêt des impulsions le long du nerf honteux somatique.
- Il se produit un relâchement du sphincter externe, tandis que le sphincter interne s'ouvre réflexe lors de la contraction du détrusor.
Par conséquent, l'urine est évacuée sous pression par l'urètre. Ce processus complexe fait partie du système fonctionnel de la miction, où le facteur déterminant du système est le volume de remplissage de la vessie.
Urodynamique des uretères
Le transport de l'urine des bassinets rénaux vers la vessie n'est pas seulement un péristaltisme lent. L'urine avance par « colonnes » d'un volume d'environ 10 ml. Le mouvement se fait avec accélération : plus lent dans les parties initiales de l'uretère et plus rapide près de la vessie.
Le débit dépend de la pression rétropéritonéale et la fréquence des portions est déterminée par la pression hydrostatique dans les bassinets. L'autorégulation locale maintient cette pression à un niveau constant. L'abouchement anatomique des uretères dans la vessie selon un angle aigu prévient le reflux d'urine lors du remplissage de la vessie.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels médiateurs et récepteurs médient la contraction du détrusor lors de l'activation du système parasympathique ?
Selon les sources fournies, le médiateur de l'innervation parasympathique est l'acétylcholine. Les informations concernant les récepteurs efférents spécifiques du détrusor ne sont pas mentionnées dans les textes.
- L'acétylcholine est libérée par les seconds neurones du système parasympathique.
- Les impulsions parasympathiques vers la vessie cheminent par le nerf pelvien (n. pelvicus) à partir des segments sacrés S2-S4.
- Effet de l'activation parasympathique : contraction du détrusor/de la paroi de la vessie et augmentation de la pression intra-vésicale.
- Les mécanorécepteurs d'étirement et les chimiorécepteurs mentionnés dans les sources appartiennent à la voie afférente de la formation du besoin, et non aux récepteurs efférents spécifiques du détrusor.
Dans quelle zone précise du cortex cérébral se trouve le centre supérieur de contrôle de la miction ?
Les sources ne mettent pas en évidence un « centre supérieur » unique de la miction dans le cortex. Le lobule paracentral est indiqué comme la zone corticale spécifique.
- Le centre de la miction est situé dans la formation réticulaire du tronc cérébral, près du locus céruléus (locus coeruleus).
- À partir de ce centre, les impulsions parviennent au lobule paracentral sur la surface médiale des hémisphères cérébraux, ainsi qu'à d'autres régions du cerveau.
- L'aire 4 du lobule paracentral indique la représentation corticale de la vessie, du pied et du rectum.
- L'influence inhibitrice suprasegmentaire sur le centre pontin de la miction est liée au cortex du lobe frontal, au gyrus cingulaire, au lobule paracentral et aux noyaux de la base.
Que se passe-t-il avec la fonction mictionnelle en cas de lésion transversale complète de la moelle épinière au-dessus des segments sacrés ?
En cas de lésion transversale complète de la moelle épinière au-dessus des segments sacrés, le contrôle volontaire de la miction est perdu. Les modifications sont décrites par stades :
- Dans la période aiguë, au stade du choc spinal, l'activité réflexe de la moelle épinière est déprimée, une parésie du détrusor se développe, le tonus résiduel des sphincters de l'urètre est conservé ; la conséquence est une rétention urinaire / une rétention aiguë d'urine.
- Dans la phase subaiguë, la rétention aiguë peut céder la place à une ischurie paradoxale : l'urine s'écoule goutte à goutte ou par de petites portions d'une vessie distendue.
- Après quelques semaines, les fonctions réflexes segmentaires se rétablissent et une vessie automatique ou réflexe se forme : lors du remplissage, il se produit une contraction automatique du détrusor et un relâchement des sphincters avec émission d'urine.
- En cas de lésion au-dessus des segments sacrés, un développement d'une hyperréflexie du détrusor est possible. La dyssynergie détrusor-sphincter est définie comme une contraction involontaire du détrusor sans relâchement du sphincter externe et peut entraîner une rétention urinaire et une pollakiurie réflexe.
Questions des cours et des examens
Quel système nerveux prédomine lors du stockage de l'urine ?
Pendant la phase de remplissage, le système nerveux sympathique prédomine (il contracte le sphincter interne) et le contrôle somatique maintient le tonus du sphincter externe.
Que se passe-t-il en cas de rupture de la connexion entre le cerveau et la moelle épinière ?
Le contrôle cortical conscient est perdu. La miction commence à se produire de manière involontaire au fur et à mesure du remplissage de la vessie grâce aux réflexes spinaux autonomes.
Comment agit le système parasympathique pendant l'acte mictionnel ?
Il provoque la contraction des muscles lisses de la paroi de la vessie (le détrusor) et favorise le relâchement du sphincter interne, assurant ainsi l'expulsion de l'urine.
Que se passera-t-il en cas de rétention urinaire prolongée ?
Outre un inconfort prononcé, il peut se produire une réabsorption partielle du contenu vésical dans le sang et une concentration minime de l'urine.
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