Principales voies d'abord et incisions utérines
Le choix de la voie d'abord est déterminé par le tableau clinique. L'option la plus fréquente est l'incision transversale sus-pubienne (selon Pfannenstiel ou Joel-Cohen) avec incision du segment inférieur de l'utérus. Elle offre un bon résultat esthétique, présente un faible risque de complications herniaires et permet un lever précoce de la patiente.
- Césarienne corporelle : une incision longitudinale est pratiquée, l'utérus est suturé par un surjet à double plan.
- Dans le segment inférieur : après l'ouverture du repli vésico-utérin (plica vesicouterina) et le refoulement de la vessie, on pratique une petite incision transversale. Selon la méthode de Gusakov, celle-ci est élargie de manière mousse (avec les doigts) jusqu'à 10–12 cm. Si l'extraction de la tête est difficile, on recourt à une incision aux ciseaux vers le haut selon Dörfler ou on réalise une « incision en ancre » (en forme de T inversé).
- Césarienne corporéo-fundique : indiquée en cas de placenta accreta sur cicatrice, de synéchies importantes ou de myomes multiples. L'incision est pratiquée sur la face antérieure aussi près que possible du fond utérin.
Extraction du fœtus et gestion de la délivrance
La technique d'extraction dépend de la présentation :
- En cas de présentation céphalique, l'opérateur introduit la main gauche dans l'utérus, fléchit la tête et la dégage par l'occiput dans la plaie, tandis qu'un aide exerce une pression sur le fond utérin. En cas de difficulté, une cuillère de forceps est placée sous le pôle inférieur de la tête.
- En cas de présentation du siège, le fœtus est extrait par le pli de l'aine ou par un pied.
- En cas de présentation transversale, la traction est exercée sur un membre inférieur, et la tête est dégagée par la manœuvre de Mauriceau-Levret.
Après le clampage du cordon, un antibiotique à large spectre et de l'ocytocine (5 UI) sont administrés par voie intraveineuse à la mère pour prévenir l'hémorragie. Le placenta est extrait par traction contrôlée sur le cordon. Étape critique : la révision manuelle des parois utérines pour éliminer tout résidu placentaire et écarter toute pathologie, ainsi que la vérification digitale de la perméabilité du canal cervical (après quoi l'opérateur doit impérativement changer de gants).
Suture de la plaie et méthode de Stark
La technique classique implique la suture de l'utérus en deux plans séparés et une péritonisation obligatoire aux dépens du repli vésico-utérin. La paroi abdominale antérieure est refermée plan par plan.
Une alternative moderne est la méthode de Stark. Ses caractéristiques principales sont :
- Laparotomie selon Joel-Cohen (incision cutanée superficielle et rectiligne).
- Ouverture du péritoine aux doigts pour minimiser le risque de lésion vésicale.
- Absence d'ouverture préalable du repli vésico-utérin.
- Incision utérine fermée par un surjet unique verrouillé selon Reverdín.
- Absence de péritonisation : le péritoine et les muscles ne sont pas suturés, ce qui accélère considérablement le déroulement de l'intervention.
Complications et période post-opératoire
Les complications (hématomes, hémorragies, lésions des organes adjacents, processus septicémiques) sont plus souvent liées au terrain prémorbide lourd de la patiente qu'à la technique chirurgicale elle-même. En cas d'intervention programmée, le risque de complications est 2 à 3 fois inférieur à celui des urgences.
Dans le post-partum immédiat :
- En cas d'anesthésie locorégionale, le nouveau-né est mis peau à peau dès la salle d'opération pendant 5 à 10 minutes.
- Une insulinothérapie ou une thérapie liquidienne par perfusion (de préférence des cristalloïdes), des antispasmodiques et des utérotoniques sont prescrites.
- Pour prévenir la parésie intestinale, des prokinétiques et des anticholinestérasiques sont administrés dès la fin du premier jour, suivis d'un lavement évacuateur.
- La sortie de l'hôpital en cas de suites simples est possible entre le 3e et le 5e jour.
Forcipiceps et forceps comme alternative
En obstétrique moderne, la fréquence d'utilisation des forceps (forceps obstetrician) a fortement chuté au profit de la césarienne en raison des risques élevés de traumatisme. Les forceps (par exemple, le modèle de Simpson-Phenomenov) constituent exclusivement un instrument de traction et non de rotation.
La pose de ces instruments n'est autorisée qu'à un médecin expérimenté et strictement lorsque la grande circonférence de la tête fœtale se trouve dans la partie étroite de la cavité pelvienne. En cas de tête haut and stationnaire ou de nécessité d'inhiber les efforts expulsifs maternels (pré-éclampsie sévère, forte myopie), l'application de forceps est contre-indiquée — dans ces cas, une césarienne est pratiquée.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles sont les indications et contre-indications de la pose de forceps ?
L'indication de la pose de forceps (forceps obstetrician) est la nécessité d'interrompre d'urgence le deuxième stade du travail.
Contre-indications à la pose de forceps :
- fœtus mort ;
- dilatation cervicale incomplète ;
- hydrocéphalie, anencéphalie fœtale ;
- fœtus prématuré ;
- hauteur de présentation élevée : tête fœtale appliquée ou engagée par son plus grand diamètre au détroit supérieur ou dans la partie large de l'excavation pelvienne ;
- menace de rupture utérine ou rupture utérine avérée.
Règle triple pour l'application des forceps obstétricaux : la branche Gauche est saisie de la main Gauche et introduite dans la moitié Gauche du bassin (et toujours en premier !).
Questions des cours et des examens
Pourquoi faut-il faire preuve de prudence envers la vessie lors d'une voie d'abord selon Pfannenstiel ?
En fin de grossesse et plus particulièrement pendant le travail, la limite supérieure de la vessie s'élève de 5 à 6 cm au-dessus de la symphyse pubienne, ce qui expose à un risque élevé de plaie accidentelle lors de l'incision des tissus.
En quoi consiste l'élargissement de la plaie utérine selon Goussakov ?
Après une petite incision transversale initiale au bistouris, l'opérateur élargit la plaie de manière mousse avec les index des deux mains sur 10 à 12 cm. Cette précaution évite de blesser au bistouris le scalp fœtale.
Pourquoi une révision manuelle de la cavité utérine est-elle nécessaire après la délivrance ?
Il s'agit d'une étape obligatoire pour exclure la rétention de cotylédons placentaires et de membranes, ainsi que pour dépister des myomes sous-muqueux ou des cloisons utérines.
Quand peut-on prescrire des anticoagulants après une césarienne ?
Pour minimiser le risque d'hémorragie post-opératoire, les anticoagulants sont administrés au plus tôt 8 à 12 heures après la fin de l'intervention.
À étudier également sur le sujet
- Tactique chirurgicale en cas de placenta accreta (résection du myomètre modifié)
- Technique de réalisation de l'incision selon Dörfler et de l'incision en « ancre » sur l'utérus
- Conception et système de courbures des forceps de Simpson-Phenomenov
- Indications de la pose de forceps cavitaires (moyens) et de sortie
- Prévention et traitement médicamenteux de la parésie intestinale post-opératoire
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