Rôle de l'épiploon en oncomorphologie
En cas de suspicion de néoplasmes ovariens (NO), l'examen du matériel biopsique ou chirurgical requiert la fixation stricte de plusieurs paramètres. Le grand épiploon (greater omentum) joue un rôle clé dans la stadification du processus tumoral.
Le compte-rendu d'anatomie pathologique doit impérativement mentionner les données suivantes :
- Extension péritonéale : présence de cellules malignes dans chaque prélèvement péritonéal individuel et directement dans le grand épiploon.
- Inclusions spécifiques : présence et nature des implants, des foyers d'endosalpingiose ainsi que des corps psammomateux dans les biopsies.
- Caractéristiques de la tumeur primitive : dimensions macroscopiques, état de la capsule (présence de lésions ou effraction capsulaire par la tumeur).
- Microscopie : architecture histologique, présence de micro-invasion ou d'invasion avérée, présence de structures péjoratives (cribriformes, micropapillaires).
- Grade de malignité (Grade).
- Ganglions lymphatiques : indication précise du nombre total de ganglions examinés et du nombre de ganglions envahis.
- Réponse au traitement : degré de modification anatomo-pathologique thérapeutique (évalué si le patient a bénéficié d'une chimiothérapie préalable).
En raison de la rareté et de la grande complexité du diagnostic morphologique des néoplasmes ovariens, les recommandations cliniques exigent une relecture des préparations histologiques (lames et blocs). Cette procédure (« deuxième avis ») doit être effectuée dans un établissement de santé en oncologie possédant l'expérience de la prise en charge de ces patients. L'objectif principal de la relecture est de confirmer avec certitude le diagnostic morphologique.
Tumeurs primitives de l'épiploon
Les tumeurs primitives du grand épiploon sont plus rares que les atteintes secondaires, mais elles comprennent des formes tant bénignes que malignes. Leurs caractéristiques morphologiques sont en tout point analogues à celles des tumeurs se développant dans le mésentère.
- Tumeurs bénignes : en règle générale, elles sont bien circonscrites (well circumscribed) et localisées strictement dans les limites anatomiques de l'épiploon.
- Tumeurs malignes : elles se distinguent par des contours flous (indistinct margins) et une propension prononcée à infiltrer les structures environnantes.
Imagerie diagnostique et diagnostic différentiel
L'imagerie diagnostique des pathologies épiploïques comporte un certain nombre de difficultés objectives. L'aspect tomodensitométrique de l'infiltration épiploïque maligne est visuellement similaire à celui de son atteinte secondaire (métastatique).
De plus, le processus malin sur les tomographies peut être parfaitement indiscernable de :
- L'épaississement inflammatoire de l'épiploon (inflammatory thickening).
- L'atteinte kystique de l'épiploon.
- La nécrose grasaire de l'épiploon.
Règle d'interprétation principale : aucune constatation tomodensitométrique concernant les modifications structurelles de l'épiploon ne possède une spécificité absolue. Elles doivent être évaluées par le médecin strictement dans le contexte du tableau clinique de chaque patient.
Pathologies adjacentes du mésentère et du péritoine
L'épiploon étant étroitement lié au péritoine (peritoneum) et au mésentère (mesentery), il est important de prendre en compte les processus pathologiques adjacents lors du diagnostic.
Fibromatose mésentérique (Mesenteric Fibromatosis) En tomodensitométrie avec injection de produit de contraste, elle se visualise sous la forme d'une masse de densité tissulaire molle dans le mésentère. Elle est capable de provoquer une ischémie segmentaire du jéjunum, qui se manifeste par un épaississement symétrique de sa paroi. Dans le cadre de la polypose adénomateuse familiale, la fibromatose apparaît comme une lésion homogène aux contours imprécis au centre du mésentère de l'intestin grêle et s'accompagne de nombreux polypes dans le côlon (par exemple, dans le sigmoïde).
Liposarcomes (Liposarcomas) Ils touchent beaucoup plus souvent l'espace rétro-péritonéal, mais se rencontrent également dans le mésentère et le péritoine. On distingue quatre types histologiques (par ordre croissant de malignité) : myxoïde, bien différencié, pléomorphe et à cellules rondes.
L'aspect radiologique est extrêmement variable et dépend de la composition tissulaire. Le spectre de densité varie de lésions à prédominance graisseuse, liquidienne ou tissulaire molle à des tumeurs composées exclusivement de tissus mous. Critère diagnostique important : dans les liposarcomes de haut grade (pléomorphes et à cellules rondes), la présence de tissu adipeux macroscopique est la moins probable.
Les grands liposarcomes mésentériques vus en TDM avec injection contiennent des zones de densité tant graisseuse que tissulaire molle, et se caractérisent par un enrobage en manchon (encasing) des gros vaisseaux périphériques. En IRM (séquence écho de spin T1), ces tumeurs laissent voir de multiples travées fibreuses, un centre en hypersignal (correspondant à l'élément adipeux) et une périphérie en hyposignal (correspondant à l'élément sarcomateux indifférencié).
Règle d'or de l'imagerie diagnostique épiploïque : l'aspect tomodensitométrique est non spécifique. L'infiltration maligne, les métastases, la nécrose graisseuse et l'épaississement inflammatoire peuvent se présenter de la même manière. La conclusion finale ne s'établit qu'en corrélation avec la clinique !
Questions des cours et des examens
Quels paramètres du grand épiploon doivent impérativement figurer dans le compte-rendu anatomo-pathologique en cas de tumeurs ovariennes ?
Le compte-rendu consigne la présence de cellules malignes ainsi que la présence et la nature des implants, des foyers d'endosalpingiose et des corps psammomateux dans la biopsie du grand épiploon.
Comment différencier en TDM une infiltration épiploïque maligne d'un épaississement inflammatoire ?
Sur le plan visuel en TDM, ces affections peuvent être absolument indiscernables les unes des autres. L'interprétation de toute constatation doit être menée en tenant strictement compte du tableau clinique du patient.
Observe-t-on du tissu adipeux macroscopique dans les liposarcomes de haut grade de malignité ?
Non, pour les formes de haut grade (liposarcomes pléomorphes et à cellules rondes), la présence de graisse macroscopique est la moins probable.
À étudier également sur le sujet
- Classification histologique des liposarcomes de la cavité abdominale
- Fibromatose mésentérique sur fond de polypose adénomateuse familiale
- Critères d'évaluation de la réponse histologique à la chimiothérapie dans les tumeurs ovariennes
- Sémiologie tomodensitométrique de l'ischémie jéjunale lors d'une atteinte tumorale du mésentère
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