Étiologie et pathogénie
La formation des escarres (decubitus) repose sur une ischémie locale. En cas de décubitus forcé prolongé, les tissus mous sont comprimés entre une surface dure et les parties saillantes du squelette. Cela entraîne une compression des vaisseaux sanguins, une anoxie cellulaire et, par conséquent, la formation d'une nécrose. Dans les cas graves et négligés, la mortification tissulaire touche non seulement la peau et la cellulite, mais également le périoste et les couches superficielles du tissu osseux.
Facteurs clés accélérant ce processus :
- Alitement prolongé (chez les patients graves et dénutris).
- Troubles de l'innervation normale (par exemple, en cas de lésions de la moelle épinière).
- Troubles des fonctions sphinctériennes (le contact permanent avec l'urine ou les matières fécales provoque macération, irritation et infection).
Classification selon la localisation
Les escarres ne surviennent pas uniquement sur le revêtement cutané. On distingue plusieurs types de localisation :
- Typiques (sur les saillies osseuses) : sacrum (zone la plus fréquemment touchée), talons, région occipitale, omoplates, coudes, ainsi que la région du grand trochanter fémoral.
- Organes internes (dus à la pression de corps étrangers) :
- Vésicule biliaire : la pression prolongée d'un calcul sur la paroi peut provoquer une nécrose locale suivie d'une perforation de l'organe.
- Intestins : en raison de la pression prolongée d'un drain rigide.
- Trachée : se développe suite à la pression du ballonnet ou de la sonde d'intubation elle-même lors d'une ventilation artificielle prolongée (ventilation mécanique).
- Iatrogènes (compression externe) : nécrose tissulaire sous un plâtre mal posé ou une attelle rigide de transport.
Tableau clinique et stades d'évolution
La pathologie se constitue progressivement, passant par quatre stades consécutifs :
- Stade d'ischémie : le revêtement cutané au niveau de la zone de compression pâlit, puis cette couleur cède la place à une cyanose prononcée.
- Stade de nécrose superficielle : les tissus deviennent œdémateux, l'épiderme commence à se décoller. Des phlyctènes de petite ou grande taille, remplies d'un contenu rouge-brun, se forment à la surface.
- Stade d'ulcération : les phlyctènes se rompent, et des surfaces cutanéomuqueuses rouge-violet — des excoriations — apparaissent à leur place.
- Stade de nécrose profonde : la mortification s'étend sur toute l'épaisseur des tissus mous et progresse activement en largeur, englobant les zones environnantes. Les dimensions de la lésion peuvent être considérables (de la taille de la paume de la main ou plus).
Le processus évolue le plus souvent sous la forme d'une gangrène sèche ; toutefois, en cas de surinfection bactérienne, la nature de l'évolution change et une gangrène humide se développe.
Principes de traitement
Le traitement des lésions constituées représente une tâche complexe et difficile.
Traitement chirurgical local : la méthode principale en présence de nécrose est la nécrectomie (ablation des tissus nécrotiques). Elle peut être réalisée par voie mécanique, physique ou chimique. Des parages chirurgicaux répétés sont souvent nécessaires. Après le nettoyage du lit de la plaie, le traitement se poursuit comme pour une plaie septique classique, l'objectif principal étant de stimuler la régénération réparatrice.
Thérapie générale : vise à éliminer la cause initiale. Elle comprend la lutte contre la dénutrition du patient, le traitement de la septicémie ou de la pathologie sous-jacente grave, ainsi que les tentatives de restauration de l'innervation tissulaire.
Mesures préventives
La base d'une prévention réussie repose sur des soins constants et minutieux prodigués au patient alité.
Mesures générales :
- Mobilisation précoce du patient et changement régulier de position au lit.
- Utilisation de matelas anti-escarres et de coussins annulaires en caoutchouc ou gonflables.
- Élimination de tout pli sur le linge de lit, maintien de celui-ci propre et sec.
- Soins cutanés quotidiens : friction des zones à risque deux fois par jour avec une solution d'alcool camphré, du talc ou de l'eau de toilette.
- Aux stades initiaux, l'utilisation d'une solution de permanganate de potassium à 5 % est possible.
Mesures spécifiques :
- En cas d'apparition de douleurs sous un plâtre ou une attelle, le remplacement immédiat de l'immobilisation est requis.
- Ablation en temps voulu des drains des cavités corporelles.
- En cas de nécessité d'une ventilation mécanique prolongée, la réalisation d'une trachéotomie est indiquée afin d'éviter la formation d'une escarre trachéale due à la sonde d'intubation.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles méthodes de nécrectomie utilise-t-on pour nettoyer les escarres des tissus nécrotiques ?
Pour nettoyer les plaies des tissus morts et éliminer les tissus nécrotiques, on a recours à la nécrectomie, qui est réalisée selon plusieurs méthodes principales. On distingue la nécrectomie mécanique, pratiquée par voie chirurgicale à l'aide d'un bistouris et de ciseaux. On utilise également des méthodes physiques, incluant l'utilisation du laser et des ultrasons. La nécrectomie chimique est réalisée à l'aide d'enzymes protéolytiques qui accélèrent l'élimination de la croûte nécrotique.
Pour mémoriser rapidement les stades de l'escarre, utilisez l'acronyme « IPOG » : Ischémie (pâleur et cyanose) → Nécrose superficielle (œdème et phlyctènes) → Ulcère ouvert (rupture des phlyctènes, excoriations) → Nécrose profonde (atteinte de toutes les couches en profondeur et en largeur).
Questions des cours et des examens
Une escarre peut-elle se former à l'intérieur de l'organisme ?
Oui, les escarres internes surviennent en raison d'une pression prolongée exercée par des corps étrangers ou des dispositifs médicaux. Exemples typiques : un calcul dans la vésicule biliaire, un drain rigide dans l'intestin ou une sonde d'intubation dans la trachée.
Que faire si le patient se plaint de douleurs sous son plâtre ?
Il est impératif de retirer ou de remplacer immédiatement le plâtre. L'apparition de douleurs témoigne d'une ischémie tissulaire croissante, ce qui constitue la première étape du développement d'une escarre iatrogène.
Quelle forme de gangrène est la plus caractéristique des escarres ?
La forme typique est la gangrène sèche. Cependant, si une infection pénètre dans la zone nécrotique (par exemple, lors d'un contact avec des excréments), le processus se transforme en gangrène humide.
À étudier également sur le sujet
- Méthodes de réalisation de la nécrectomie : nettoyage mécanique, physique et chimique.
- Particularités de la prise en charge de la plaie après une nécrectomie (phases du processus cicatriciel).
- Prévention des escarres des voies aériennes : indications strictes de la trachéotomie lors de la ventilation mécanique.
- Influence de la dénutrition associée sur la vitesse d'apparition et de cicatrisation de la nécrose.
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