Percussion et palpation abdominales : technique et valeur clinique

1. Principes de l'examen de l'abdomen

1. Inspection (forme, participation à la respiration, cicatrices, pulsations, bombements).
2. Auscultation (bruits hydro-aériques, souffles vasculaires) — AVANT la palpation, afin de ne pas altérer le péristaltisme.
3. Percussion.
4. Palpation superficielle d'orientation.
5. Palpation profonde méthodique selon Obtraztsov-Strazhesko.
6. Manœuvres spécifiques (Blumberg, Murphy, Rovsing, etc.).

Patient en décubitus dorsal, bras le long du corps, jambes légèrement fléchies. Le médecin se tient à droite du patient, mains chaudes.

2. Inspection

• Forme : globuleux (obésité, ascite, météorisme), excavé (« en cuillère » en cas de péritonite ou de dénutrition), asymétrique (tumeurs, hernies).
• Participation à la respiration — un abdomen de bois ne participe pas à la respiration (péritonite).
• C cicatrices — orientent vers des interventions chirurgicales antérieures.
• « Tête de Méduse » (caput medusae) — hypertension portale.
• Réseaux veineux — obstacle sur les grosses veines caves.
• Péristaltisme visible — sténoses, stade précoce d'occlusion intestinale aiguë.

3. Auscultation

• Bruits hydro-aériques 5–35/min à l'état normal. Bruits de « splashing » audibles — occlusion intestinale aiguë précoce ; « silence de mort » — occlusion tardive ou péritonite ; ↑ bruits — entérite.
• Souffle systolique sur l'aorte — sténose, anévrysme.
• Souffle sur l'artère rénale — HTA rénovasculaire.
• « Bruit de flot » selon Sklyarov — liquide et gaz dans l'estomac (sténose du pylore).

4. Percussion

Principes généraux

• Au-dessus de l'intestin — tympanisme.
• Au-dessus du foie, de la rate, de la vessie — matité.
• Apparition d'une matité déclive lors des changements de position — ascite (signe du glaçon / du flot).
• Disparition de la matité hépatique — air libre dans la cavité péritonéale (perforation).

Percussion du foie selon Kurlov

Augmentation des dimensions — hépatomégalie (hépatite, cirrhose, stase). Diminution — atrophie, nécrose.

Percussion de la rate

• Le long de la 10e côte : grand axe 6–8 cm, petit axe 4–6 cm.
• Augmentation — splénomégalie (hypertension portale, leucémies, lymphomes, infections).

5. Palpation superficielle d'orientation

• Paume à plat, pression légère.
• Commencer du côté opposé à la douleur (fosse iliaque gauche).
• Systématiquement dans les 9 quadrants : épigastre, hypochondre droit/gauche, mésogastre, flanc droit/gauche, ombilical, hypogastre, fosse iliaque droite/gauche.
• Évaluation : sensibilité, contracture musculaire (defense musculaire), signe de Blumberg, tuméfactions herniaires, masses tumorales.

6. Palpation profonde méthodique selon Obtraztsov-Strazhesko

Fondement — palpation en 4 temps : mise en place des doigts, déplacement du pli cutané, enfoncement à l'expiration, glissement à l'expiration. Séquence :

1. Côlon sigmoïde — fosse iliaque gauche, cylindre lisse, élastique, de 2 à 3 cm de diamètre, indolore.
2. Caecum — fosse iliaque droite, cylindre souple de 3 à 4 cm, gargouille.
3. Segment terminal de l'iléon.
4. Côlons ascendant et descendant — palpation bimanuelle.
5. Grande courbure de l'estomac — au-dessus ou au niveau de l'ombilic, aspect de « bourrelet ».
6. Côlon transverse — situé en dessous de la grande courbure.
7. Foie — selon Obraztsov : à l'expiration, les doigts glissent « en plongeant » sous le rebord costal, le bord est évalué à l'inspiration. Le bord normal est régulier, élastique, indolore, ne dépasse pas.
8. Rate — en décubitus latéral droit (selon Sali) ; non palpable à l'état normal.
9. Reins — palpation bimanuelle selon Obraztsov ; non palpables à l'état normal, sauf le rein droit chez les sujets minces.

7. Signes spécifiques

Signes péritonéaux

• Blumberg (signe de) : accentuation de la douleur au retrait brusque de la main — irritation péritonéale.
• Voskresenski (signe de la chemise) : mouvement glissant sur la chemise tendue — douloureux en cas d'inflammation.
• Kulenkampff (signe de) : sensibilité au toucher rectal ou du cul-de-sac de Douglas.
• Mendel (signe de) : douleur à la percussion légère de la paroi abdominale antérieure par un doigt.

Appendicite

• Rovsing (signe de) — douleur dans la fosse iliaque droite lors des pressions en fosse iliaque gauche.
• Sitkovski (signe de) — accentuation de la douleur dans la fosse iliaque droite lors du passage en décubitus latéral gauche.
• Bartomier-Michelson (signe de) — accentuation de la douleur à la palpation en décubitus latéral gauche.
• Obraztsov (signe du m. psoas) — douleur lors de l'élévation de la jambe droite tendue.
• Kocher (signe de) — douleur épigastrique initiale migrant vers la fosse iliaque droite.

Cholécystite et lithiase biliaire

• Murphy (signe de) — arrêt respiratoire lors de la palpation de l'hypochondre droit en raison de la douleur.
• Ortner (signe de) — sensibilité à la percussion du rebord costal.
• Kehr (signe de) — sensibilité à l'inspiration au point vésiculaire.
• Mussi-Georgievski (signe du phrénique) — sensibilité entre les chefs du muscle stéro-cléido-mastoïdien à droite.
• Courvoisier-Terrier (signe de) — vésicule biliaire palpable et indolore + ictère — tumeur de la tête du pancréas.

Pancréatite

• Korte (signe de) — bourrelet transversal douloureux dans l'épigastre.
• Mayo-Robson (signe de) — sensibilité dans l'angle costo-vertébral gauche.
• Voskresenski (signe de) — abolition des pulsations de l'aorte dans l'épigastre.
• Grey Turner (signe de) — ecchymoses dans les flancs (pancréatite nécrotique).
• Cullen (signe de) — ecchymoses péri-ombilicales.

Reins

• Pasternatski (signe de) — sensibilité à la percussion de la région lombaire.
• En cas d'augmentation significative, le rein est palpable bimanuellement (hydronéphrose, tumeur, ptôse).

8. Palpation de l'ascite

• Signe du flot : une main applique une chiquenaude sur le flanc, l'autre perçoit l'onde de choc sur le côté opposé (l'aide bloque la transmission par le tissu adipeux sous-cutané avec le tranchant de la main sur la ligne médiane).
• À la percussion — tympanisme au-dessus du pôle supérieur, matité dans les déclivités, déplacement de la limite de matité lors du changement de décubitus latéral.
• L'échographie détecte une ascite > 100 ml, la percussion à partir de 500 ml.

9. Palpation des ganglions lymphatiques abdominaux

Non palpables à l'état normal. Une adénomégalie (« ganglion de Troisier » — sus-claviculaire gauche) évoque un cancer gastrique. Des conglomérats ganglionnaires mésentériques denses sont retrouvés chez les patients atteints de lymphome.

10. Particularités chez l'enfant et la femme enceinte

• Chez l'enfant de moins de 3 ans, la palpation du bord du foie à 1–2 cm sous le rebord costal est une variante de la normale.
• Chez la femme enceinte après 20 semaines — la palpation à travers l'utérus gravide est difficile ; recours à la position de Sims-Thomson (décubitus latéral gauche).

11. FAQ

Pourquoi réalise-t-on l'auscultation avant la palpation ?
La palpation stimule la motricité intestinale, faussant les bruits hydro-aériques réels. L'évaluation du péristaltisme nécessite une auscultation « neutre ».

Comment différencier une défense musculaire d'une contraction volontaire ?
La défense persiste lors de la distraction du patient, de la respiration et d'une palpation douce ; la contraction volontaire disparaît avec la distraction et des mains réchauffées.

Quand le signe de Blumberg est-il négatif en cas de péritonite ?
Chez les sujets âgés, en cas d'immunosuppression ou sous corticothérapie — la clinique est masquée. Un signe négatif n'exclut pas une péritonite.

Pourquoi la percussion de Kurlov n'est-elle plus toujours d'actualité ?
L'échographie évalue plus précisément les dimensions du foie (hauteur hépatique du lobe droit, épaisseur du lobe gauche). La méthode reste utile en l'absence d'échographie et comme compétence pédagogique.

Qu'est-ce que le « triangle de Chauffard » ?
Zone délimitée par la ligne médiane, la bissectrice de l'angle supérieur droit et une ligne horizontale au niveau de l'ombilic. Une sensibilité évoque une atteinte de la tête du pancréas et du duodénum.

Voir aussi : Urgences abdominales · Appendicite · Péritonite · Auscultation cardiaque · Catalogue de propédeutique