Patogenia y límites de la terapia conservadora
El desarrollo de la espondilitis tuberculosa se acompaña de la formación de masas necróticas y caseosas. El organismo intenta delimitar la inflamación construyendo alrededor del foco una cápsula de tejido de granulación avascular de tejido conjuntivo, que posteriormente experimenta esclerosis.
Precisamente esta zona avascular se convierte en la principal barrera para la terapia antibacteriana: los fármacos no pueden penetrar físicamente hasta el patógeno en la concentración necesaria. Como resultado:
- El proceso infeccioso pasa a una forma latente.
- La inflamación crónica persiste durante muchos años, manteniendo una intoxicación constante.
- La zona de destrucción se expande gradualmente, afectando los cuerpos de las vértebras vecinas.
- Se desarrollan trastornos funcionales graves y complicaciones a pesar de la terapia específica administrada.
Estándar de oro del tratamiento y preparación para la cirugía
Aunque el tratamiento conservador es un componente obligatorio, a menudo no es suficiente para la erradicación completa del foco. Si en el plazo de 1,5–2 meses la terapia específica no da resultados, se plantea la intervención quirúrgica. El método terapéutico-quirúrgico complejo se considera el más eficaz.
El éxito de la cirugía reconstructiva depende de una cuidadosa preparación preoperatoria, que se lleva a cabo en dos direcciones simultáneamente:
- Preparación antibacteriana. Al paciente se le prescribe una combinación de tres tuberculostáticos: estreptomicina, isoniazida (o pirazinamida) y rifampicina. El curso dura de 1 a 2 meses, hasta que aparecen signos de pérdida de actividad y delimitación del proceso.
- Preparación local. Incluye la descarga del segmento afectado mediante tracción en plano inclinado y cinesiterapia para mantener el tono de las extremidades.
Antes de iniciar la preparación, se realiza un examen clínico-radiológico, funcional y neuroortopédico completo para determinar el alcance de la futura intervención.
Indicaciones de tratamiento quirúrgico
La intervención quirúrgica permite eliminar la fuente de infección, potenciar el efecto de los fármacos, acortar el tiempo de tratamiento y corregir la deformidad espinal.
Las indicaciones programadas incluyen:
- Focos delimitados rellenos de masas caseosas.
- Formas destructivas marginales y de otro tipo con abscesos paravertebrales o prevertebrales en fase de compensación clínica.
- Progresión de la destrucción y desarrollo de abscesos paravertebrales a pesar de un ciclo completo de antibióticos (1,5–2 meses).
Existe una única indicación de urgencia: el desarrollo de compresión de la médula espinal acompañada de un déficit neurológico pronunciado.
Esencia de la intervención quirúrgica
La tarea principal del cirujano es lograr la formación de un bloque óseo sólido entre los cuerpos de las vértebras afectadas. Para ello se realizan las siguientes etapas:
- Apertura y drenaje adecuado de los abscesos.
- Eliminación de secuestros y escisión radical de los tejidos blandos alterados.
- Resección de los cuerpos vertebrales estrictamente dentro de los límites del tejido óseo sano. En caso de compresión de la médula espinal, está indicada la descompresión transcorporal (resección subtotal hasta el ligamento longitudinal posterior).
- Sustitución osteoplástica del defecto resultante (espondilodesis intersomática) con corrección simultánea de la cifosis.
Para evitar que los injertos óseos migren, se permite la fijación posterior adicional de la columna mediante construcciones metálicas o aparatos.
Lesiones extravertebrales: tuberculosis articular
La infección tuberculosa también puede afectar a las grandes articulaciones de las extremidades, lo cual es especialmente característico de la infancia. A diferencia de la espondilitis, el mecanismo de desarrollo aquí comienza con una diseminación hematógena general. Las micobacterias llegan a las regiones metafisarias de los huesos, formando un foco primario, desde donde el proceso pasa a las superficies articulares y las destruye. La artritis tuberculosa primaria (lesión directa de la membrana sinovial) es extremadamente rara.
El cuadro clínico se divide en dos fases:
- Fase preartrítica. Se forma una osteítis ósea. Transcurre de forma oculta, sin síntomas de intoxicación. Solo se observan dolores paraarticulares imprecisos, contracturas transitorias y sinovitis moderada.
- Fase artrítica. La infección irrumpe en la articulación. En la fase inicial, los dolores se vuelven evidentes y los músculos se atrofian debido a la reducción de la carga. Aparecen signos de intoxicación general. Es característico el signo de Aleksándrov, un engrosamiento específico del pliegue cutáneo sobre la articulación del codo o de la rodilla afectada. En la fase de estado, la intoxicación aumenta considerablemente.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué signos radiológicos son característicos de la fase inicial de la espondilitis tuberculosa?
La fase inicial (prespondilítica) de la espondilitis tuberculosa se caracteriza por signos de osteítis primaria. Las radiografías revelan:
- Cavidad limitada: se forma directamente en el cuerpo de la vértebra afectada.
- Destrucción de las trabéculas óseas: se acompaña de rarefacción (rarefaction) del tejido óseo y destrucción trabecular.
- Focos líticos (lytic lesions): tienen contornos claros, transcurren con una regeneración débil del hueso circundante y una reacción perióstica poco pronunciada.
En caso de infección aguda, el cuadro radiológico puede permanecer dentro de la normalidad.
¿Qué fases se distinguen en el curso clínico de la espondilitis tuberculosa según Kórnev?
En el curso clínico de la espondilitis tuberculosa se distinguen tres fases:
- Fase prespondilítica: aparición y desarrollo de la osteítis primaria en el cuerpo vertebral; la enfermedad prácticamente no se diagnostica en esta etapa debido a la ausencia de manifestaciones clínicas.
- Fase espondilítica: destrucción del cuerpo vertebral, transición del proceso a los discos y cuerpos vertebrales vecinos, aparición de síntomas específicos.
- Fase postespondilítica: evolución final de la enfermedad y estabilización del proceso; pueden persistir secuelas ortopédicas y neurológicas.
¿Qué complicaciones específicas se desarrollan con la progresión de la espondilitis tuberculosa?
Con la progresión de la espondilitis tuberculosa se desarrollan complicaciones ortopédicas y neurológicas graves. Entre las consecuencias específicas se incluyen:
- Abscesos fríos (cold abscesses): acumulaciones paraósseas de pus sin signos evidentes de inflamación, capaces de formarse en zonas alejadas (por ejemplo, en las regiones ilíacas).
- Fístulas purulentas (sinus formation): se forman cuando los abscesos se extienden a los tejidos blandos con la consiguiente ulceración de la piel.
- Trastornos neurológicos: la compresión de la médula espinal por las vértebras desplazadas provoca paresias, parálisis de las extremidades y disfunción de los órganos pélvicos.
- Deformidades de la columna vertebral: formación de cifosis, escoliosis o giba angulada (Gibbus deformity) como consecuencia de fracturas por compresión.
¿Qué segmentos de la columna vertebral se afectan con más frecuencia en la espondilitis tuberculosa?
En la espondilitis tuberculosa, la unión toracolumbar es la que se afecta con más frecuencia. La incidencia disminuye en ambas direcciones a partir de este nivel, aunque el proceso puede surgir en cualquier segmento de la columna. La afectación de los elementos posteriores de la vértebra es rara, pero específica de pacientes de origen asiático.
Para recordar el esquema clásico de la terapia preoperatorio se puede utilizar la regla mnemotécnica SIR: Estreptomicina, Isoniazida, Rifampicina.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué no es suficiente solo con pastillas en la espondilitis tuberculosa?
Debido a la formación de una cápsula avascular de tejido conjuntivo alrededor del foco. Los fármacos antibacterianos no pueden penetrar a través de ella en concentración suficiente.
¿En qué caso se realiza la cirugía de urgencia?
La intervención quirúrgica de urgencia está indicada en formas destructivas complicadas con compresión de la médula espinal y sintomatología neurológica pronunciada.
¿Qué es el signo de Aleksándrov?
Este es un signo clínico de la artritis tuberculosa en estadio inicial, que se manifiesta por el engrosamiento del pliegue cutáneo al pellizcar con los dedos la piel sobre la articulación afectada del codo o la rodilla.
¿Cuánto dura el tratamiento conservador antes de decidir la intervención quirúrgica?
La terapia antibacteriana específica se administra durante 1,5–2 meses. Si no hay mejoría clínica y radiológica en este tiempo, se prepara al paciente para la intervención quirúrgica.
Qué más repasar sobre el tema
- Signos radiológicos de pérdida de actividad y delimitación del proceso tuberculoso
- Técnica quirúrgica para la artrodesis intersomática en defectos de los cuerpos vertebrales
- Tipos de estructuras metálicas para la fijación posterior de la columna
- Diagnóstico diferencial de las contracturas transitorias en la fase preartrítica
- Evaluación del estado neurológico en la compresión medular
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