Características anatomobiomecánicas
La clavícula y la escápula forman la base ósea de la cintura escapular. A diferencia de la escápula, cuyas fracturas son raras (solo un 1–2,5%) gracias a la protección de la masa muscular, la clavícula se fractura con frecuencia. Esto se debe a su ubicación subcutánea y a que actúa como un puntal rígido que conecta el brazo con el tórax.
La clavícula forma dos articulaciones importantes:
- Articulación acromioclavicular (con la escápula). Su estabilidad está garantizada por los ligamentos acromioclavicular y coracoclavicular.
- Articulación esternoclavicular (con el esqueleto axial). Está fijada por los ligamentos esternoclavicular y costoclavicular.
En su tercio medio, el hueso presenta una marcada curvatura en S a lo largo de su eje. Precisamente aquí, cerca de su superficie inferior, pasan formaciones anatómicas vitales: la arteria y la vena subclavias (a. et v. subclavia), así como los troncos del plexo braquial (plexus brachialis).
Mecanismos de lesión
La fractura puede producirse de dos formas, las cuales determinan la naturaleza de la lesión:
- Mecanismo indirecto (predominante). La lesión ocurre al caer sobre el brazo extendido, sobre la superficie externa del hombro o por una compresión lateral brusca de las articulaciones del hombro. La carga de fuerza se transmite desde el proceso acromial a lo largo de toda la clavícula. Debido a su forma en S, el hueso se rompe en la zona de mayor curvatura (el tercio medio).
- Mecanismo directo (menos frecuente). Se produce por un impacto local directamente sobre la clavícula. Por lo general, esto da lugar a fracturas oblicuas u oblicuo-transversales.
Desplazamiento típico de los fragmentos
Si la fractura se localiza en el tercio medio, los fragmentos se desplazan según un patrón estrictamente definido bajo la influencia de la tracción muscular y el peso de la propia extremidad. Como resultado, quedan formando un ángulo abierto hacia adelante y hacia abajo.
- Fragmento central: la contracción del músculo esternocleidomastoideo (m. sternocleidomastoideus) lo tira hacia arriba y hacia atrás.
- Fragmento periférico (externo): bajo el peso del brazo y debido a la tracción muscular, se desplaza hacia abajo y hacia adelante.
Características de las fracturas del extremo distal: En esta zona, el fragmento periférico suele conservar su conexión con los procesos acromial y coracoides de la escápula. El fragmento central, en cambio, se desplaza hacia arriba, lo que clínicamente se disfraza de una luxación del extremo acromial de la clavícula. Las fracturas intraarticulares y yuxtarticulares incompletas pueden ir acompañadas de la rotura de los ligamentos acromioclavicular superior y coracoclavicular.
Importancia clínica: los bordes afilados de los fragmentos óseos desplazados pueden perforar la piel, dañar la cúpula pleural o el paquete neurovascular.
Cuadro clínico y diagnóstico
El diagnóstico suele ser sencillo debido a la localización superficial de la clavícula. El médico se basa en los siguientes datos:
Quejas del paciente:
- Dolor localizado en la zona de la fractura.
- Limitación aguda de los movimientos activos (el paciente no puede abducir o elevar el brazo debido al síndrome doloroso).
Síntomas objetivos:
- La fosa supraclavicular se aplana debido a la deformidad pronunciada.
- Presencia de hematomas visibles.
- El hombro del lado lesionado se ve acortado.
Signos certeros de fractura:
- Movilidad ósea anormal fuera de la articulación.
- Crepitación ósea (crujido característico a la palpación).
- Identificación visual y palpatoria clara de los bordes afilados de los fragmentos óseos bajo la piel.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué músculos específicos provocan el desplazamiento del fragmento periférico de la clavícula hacia abajo y medialmente?
El desplazamiento del fragmento periférico (lateral) de la clavícula hacia abajo, adelante y medialmente se produce por la acción del peso de la extremidad superior y la tracción de los músculos pectorales. Los nombres anatómicos específicos de los músculos que causan este desplazamiento no se detallan en las fuentes.
A modo de comparación, el desplazamiento de los fragmentos en las fracturas diafisarias se presenta de la siguiente manera:
- Fragmento periférico: se desplaza hacia abajo, adelante y medialmente bajo la acción del peso del brazo y de los músculos pectorales.
- Fragmento central: se desplaza hacia arriba y hacia atrás como resultado de la contracción del músculo esternocleidomastoideo (m. sternocleidomastoideus).
¿Cuáles son las indicaciones absolutas para el tratamiento quirúrgico (osteosíntesis) de la fractura de clavícula?
Las indicaciones absolutas para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de clavícula incluyen:
- fractura abierta;
- fractura cerrada conminuta con rotación del fragmento perpendicular al eje de la clavícula y riesgo de lesión del paquete neurovascular;
- fractura cerrada complicada con lesión o compresión del paquete neurovascular;
- peligro de perforación cutánea desde el interior por el extremo afilado del fragmento, si esto no se resuelve de forma conservadora;
- diversos tipos de interposición;
- fractura patológica;
- fractura de clavícula en el contexto de un paciente politraumatizado;
- hombro flotante.
¿Qué tipos de vendajes inmovilizadores se utilizan para el tratamiento conservador de las fracturas de clavícula?
Para el tratamiento conservador y la inmovilización de las fracturas de clavícula se utilizan:
- vendaje de cabestrillo;
- vendaje de Desault;
- vendaje de yeso de Smirnov-Wainstein;
- vendaje en forma de 8;
- anillos de Delbe;
- marco de Chizh tras la reducción de fracturas desplazadas.
Los anillos de Delbe y el vendaje en forma de 8 están indicados en fracturas sin desplazamiento. En traumatología pediátrica, el vendaje en forma de 8 es el más ampliamente utilizado.
¿En qué proyecciones radiológicas se realiza la placa para confirmar la fractura de clavícula?
Para confirmar la fractura de clavícula, el método estándar es la radiografía en proyección anteroposterior (axial). En la mayoría de los casos, este estudio es suficiente para establecer el diagnóstico.
Se utilizan adicionalmente las siguientes proyecciones radiográficas:
- Proyección anteroposterior con angulación craneal del rayo de 20° — se realiza para evaluar el grado de acortamiento de la clavícula.
- Proyección de Rockwood — radiografía con el rayo dirigido 40° cranealmente, utilizada ante la sospecha de lesión en el extremo esternal.
- Radiografías comparativas — imágenes con el lado contralateral para evaluar la articulación acromioclavicular.
- Radiografía con carga funcional — imágenes con un peso de 2,0–5,0 kg para evaluar la estabilidad vertical.
Para recordar fácilmente el desplazamiento en una fractura de clavícula, imagine una balanza mecánica: la parte central es tirada HACIA ARRIBA por un potente músculo del cuello (esternocleidomastoideo), mientras que la porción externa cae HACIA ABAJO simplemente por el propio peso del brazo.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué las fracturas de clavícula son significativamente más frecuentes que las fracturas de escápula?
La clavícula actúa como un puntal rígido entre la cintura escapular y la caja torácica, sin contar con una protección muscular robusta. La escápula, en cambio, es muy móvil, está protegida por una masa muscular y amortigua de forma excelente la energía cinética.
¿Qué estructuras anatómicas corre el riesgo de lesionar una clavícula desplazada?
Cerca de la superficie inferior de la clavícula (en su tercio medio) transcurren la arteria y la vena subclavias (a. et v. subclavia), el plexo braquial (plexus brachialis), y se encuentra anatómicamente próximo el cúpula pleural.
¿Con qué se puede confundir una fractura del extremo distal de la clavícula?
Debido a que el fragmento central se desplaza hacia arriba y el periférico permanece unido a la escápula, la imagen visual suele simular una luxación del extremo acromial de la clavícula.
Qué más repasar sobre el tema
- Atención prehospitalaria: inmovilización con vendaje de cabestrillo y vendaje de Velpeau
- Principios del tratamiento conservador: tipos de vendajes de abducción y fijación
- Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de la cintura escapular
- Estudio radiológico y tomografía computarizada en traumatismos complejos
- Fracturas de escápula: clasificación, mecanismo lesional y lesiones costales asociadas
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