Patogenia y cambios morfológicos
El proceso de desarrollo de la osteomielitis pasa por varias etapas predecibles. Inicialmente, la colonización bacteriana causa inflamación local con aumento de la permeabilidad vascular y edema. La acumulación de exudado purulento incrementa la presión dentro del canal medular. Esto conduce inevitablemente a la isquemia y posterior necrosis del tejido óseo. El pus puede abrirse paso hacia el periostio, formando un absceso subperióstico (sub-periosteal abscess).
Elementos morfológicos clave de la forma crónica:
- Secuestro (sequestrum): un fragmento de hueso muerto e infectado que se ha separado del tejido sano.
- Involucro (involucrum): una cápsula de tejido óseo de nueva formación que rodea el foco de infección y el secuestro en un intento de aislarlo.
La anatomía vascular influye directamente en la localización. En los niños, la infección a menudo se asienta en las metáfisis de los huesos largos. Esto se debe a que los capilares estrechos hacen un giro brusco allí (en forma de «horquilla»), lo que ralentiza el flujo sanguíneo y permite que las bacterias pasen al tejido. En los lactantes menores de 18 meses, estos capilares atraviesan la placa de crecimiento de lado a lado, facilitando que la infección penetre fácilmente en la articulación y cause artritis séptica (septic arthritis).
Cuadro clínico y diagnóstico
A diferencia de la fase aguda, la osteomielitis crónica en niños y adultos transcurre sin fiebre ni síntomas evidentes de intoxicación general. El paciente puede parecer completamente sano. El síntoma principal es un dolor bien localizado, que empeora con la actividad física y disminuye con el reposo. A la exploración física, se aprecia una sensibilidad moderada a la palpación y edema leve.
Algoritmo diagnóstico:
- Marcadores de laboratorio: Unos valores normales de VSG y PCR ayudan a descartar con confianza el diagnóstico. Al mismo tiempo, el recuento de leucocitos puede mantenerse normal incluso durante un proceso activo. La PCR es excelente para monitorizar la respuesta al tratamiento.
- Diagnóstico por imagen: La radiografía simple permite visualizar áreas de esclerosis (secuestros) y descartar otras patologías (fracturas, metástasis). Sin embargo, el estándar de oro y el método de elección es la RMN, que muestra claramente el edema intramedular.
- Biopsia ósea: Una etapa de importancia crítica. No solo confirma el diagnóstico, sino que también permite identificar con precisión el patógeno para seleccionar los antibióticos (por ejemplo, detectar el típico Staphylococcus aureus o Salmonella en la anemia falciforme).
Principios del tratamiento quirúrgico
Es imposible curar la osteomielitis crónica de forma conservadora, ya que los antibióticos sistémicos no penetran en el hueso necrótico avascular. La base del tratamiento es el desbridamiento quirúrgico radical (surgical debridement).
Durante la intervención, el cirujano expone el foco, extirpa por completo el tejido infectado, elimina todos los secuestros y el material de osteosíntesis previo. En el defecto óseo resultante (canaleta) se colocan portadores con antibiótico local:
- Sulfato de calcio: material biodegradable que se reabsorbe por sí solo.
- Polimetilmetacrilato (PMMA): cemento óseo que proporciona soporte estructural, pero requiere una nueva intervención para su retirada.
Si la infección se ha desarrollado alrededor de un endoprótesis, se aplica una recambio protésico en dos tiempos: retirada de la articulación antigua, erradicación de la infección y solo entonces la implantación de una nueva.
Complicaciones y pronóstico
Incluso con un tratamiento quirúrgico y médico adecuado, la erradicación del patógeno no siempre se logra (los fracasos ocurren en aproximadamente el 25% de los casos).
El curso crónico conlleva graves problemas ortopédicos:
- Retraso de consolidación o falta de unión en fracturas (nonunion).
- Deformidad ósea debido a una consolidación defectuosa (malunion).
- Formación de trayectos fistulosos (sinus tract), que en raros casos pueden malignizarse.
- Diseminación del proceso purulento a las articulaciones adyacentes y tejidos blandos.
En casos avanzados con cambios vasculares irreversibles o destrucción ósea total, la única salida sigue siendo la amputación.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué microorganismos son los agentes causales típicos de la osteomielitis crónica?
Los agentes causales típicos de la osteomielitis crónica son bacterias, hongos y micobacterias. Los estafilococos desempeñan un papel principal.
- Estafilococos: el patógeno principal, identificado en el 60–80% de los casos; a menudo se encuentran en asociación con otros microorganismos, incluidos anaerobios asporógenos.
- Staphylococcus aureus: el patógeno más frecuente en pacientes sin comorbilidades.
- Salmonella: el patógeno más frecuente en personas con anemia falciforme.
- Pseudomonas aeruginosa, en asociación con estafilococos, causa intoxicación grave y un proceso destructivo extenso.
- También pueden encontrarse estreptococos, Klebsiella, micobacterias y hongos patógenos, incluido Candida.
En la osteomielitis post-tifoidea, el agente causal suele ser la flora piógena banal con virulencia disminuida.
¿Qué signos radiológicos son característicos de la osteomielitis crónica?
La osteomielitis crónica se caracteriza por una combinación de procesos de destrucción ósea y formación de nuevo hueso. Los principales signos radiológicos incluyen:
- Secuestro (sequestrum): un foco de mayor densidad (radioopacidad) que representa una zona de tejido óseo muerto.
- Caja del secuestro (involucrum): una cápsula de tejido óseo de nueva formación que rodea el secuestro.
- Osteoesclerosis: engrosamiento marcado de la estructura ósea.
- Periostitis: cambios inflamatorios en el periostio.
- Cavidades osteomielíticas: áreas de destrucción que alternan con zonas de osteoporosis.
¿Qué clasificaciones anatómicas y fisiológicas existen para la osteomielitis crónica?
La clasificación anatómica de la osteomielitis está representada por el sistema de Cierny-Mader, que distingue cuatro estadios de afectación:
- Estadio 1: la infección está limitada a la cavidad medular (medullary cavity).
- Estadio 2: infección superficial que afecta a la cortical ósea (cortex).
- Estadio 3: afectación de la cortical y del tejido medular sin pérdida de estabilidad estructural.
- Estadio 4: la afectación se acompaña de pérdida de estabilidad estructural.
El componente fisiológico de esta clasificación subdivide adicionalmente a los pacientes según el estado de salud del huésped (presencia de diabetes mellitus, insuficiencia vascular, neuropatía y otros factores).
¿Qué formas de osteomielitis primariamente crónica (atípica) existen?
Las formas primariamente crónicas (atípicas) de osteomielitis incluyen enfermedades que cursan de forma tórpida o subaguda desde el principio, sin una fase aguda pronunciada. Se distinguen las siguientes formas:
- Absceso de Brodie (Brodie's abscess): proceso piógeno intraóseo que forma una cavidad aislada con un borde esclerótico, habitualmente sin secuestros.
- Osteomielitis esclerosante de Garré (Garré's sclerosing osteomyelitis): forma no purulenta con esclerosis muy marcada, engrosamiento fusiforme de la diáfisis y estenosis del canal medular.
- Osteomielitis albuminosa de Ollier: forma en la que, en lugar de pus, se acumula un líquido seroso rico en proteínas o mucina.
- Osteomielitis tumoriforme: forma rara que simula una neoplasia ósea con presencia de infiltrado en tejidos blandos.
Para comprender la estructura del foco, recuerde el acrónimo SIN: Secuestro (centro muerto), Involucro (nueva cubierta viva alrededor), Necrosis (la esencia del proceso en el interior).
Preguntas de clases y exámenes
¿Se puede curar la osteomielitis crónica solo con pastillas o goteos?
No. Debido a la formación de un secuestro y a la alteración del suministro sanguíneo en el foco, los antibióticos simplemente no llegan a las bacterias. Sin la extirpación quirúrgica del tejido muerto, el tratamiento es ineficaz.
¿Cómo diferenciar la osteomielitis de un tumor óseo (por ejemplo, el sarcoma de Ewing)?
En ortopedia rige la regla: lo que parece un tumor puede ser una infección. El sarcoma de Ewing también puede causar dolor y fiebre. Solo una biopsia permite diferenciarlos definitivamente.
¿Por qué con leucocitos normales no se puede descartar la osteomielitis?
El recuento de leucocitos (WBC) es un marcador inespecífico y a menudo se mantiene dentro de los límites normales en el curso crónico. Para descartar el diagnóstico, se orienta por los valores normales de VSG y PCR.
Qué más repasar sobre el tema
- Clasificación de la osteomielitis según Cierny-Mader (estadios anatómicos 1–4).
- Diagnóstico diferencial con la artropatía de Charcot en el contexto de la neuropatía diabética.
- Particularidades de la antibioticoterapia empírica y dirigida en niños y adultos.
- Signos radiológicos de la falta de consolidación de fracturas en el contexto de una infección.
- Características del curso de la infección en consumidores de drogas intravenosas (osteomielitis vertebral).
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