Amputaciones de extremidades

Indicaciones absolutas y relativas

Las indicaciones para la extirpación de un segmento de la extremidad se dividen en dos grandes grupos según el grado de amenaza para la vida del paciente y la reversibilidad del proceso patológico.

Indicaciones absolutas: dictadas por una amenaza directa para la vida o la pérdida total de la viabilidad de los tejidos. Estas incluyen:

• Arrancamientos traumáticos, en los que la conexión con el cuerpo se mantiene únicamente a través de tendones o un colgajo cutáneo, y la reimplantación no es posible.
• Lesiones abiertas graves con aplastamiento de la masa muscular, fracturas múltiples y daño fatal a los vasos y nervios principales.
• Infecciones progresivas que amenazan la vida (sepsis, infección anaerobia).
• Inviabilidad tisular en el contexto de gangrena de diversa etiología (diabética, isquémica, tromboembólica), así como quemaduras profundas, congelaciones y lesiones eléctricas.
• Tumores malignos de las extremidades.

Indicaciones relativas: asociadas a enfermedades crónicas graves y pérdida persistente de la función de la extremidad:

• Infecciones crónicas refractarias al tratamiento conservador (por ejemplo, úlceras tróficas u osteomielitis crónica complicada con amiloidosis de órganos internos).
• Incapacidad funcional irremediable debido a defectos óseos extensos, hipoplasia congénita o deformidades adquiridas graves.

Clasificación según el tiempo de ejecución

Dependiendo de la situación clínica y del momento de aparición de las complicaciones, se distinguen tres tipos principales de intervenciones quirúrgicas:

1. Amputaciones primarias. Se realizan durante la fase de tratamiento quirúrgico primario (desbridamiento) de la herida, estrictamente antes del desarrollo de complicaciones purulento-infecciosas.
2. Amputaciones secundarias. Se ejecutan en casos en los que el tratamiento conservador o las cirugías conservadoras de extremidades resultaron ineficaces, surgiendo una amenaza directa para la vida del paciente en el contexto de un proceso infeccioso establecido.
3. Reamputaciones (secundarias tardías). Se indican ante resultados insatisfactorios de la operación previa (por ejemplo, supuración o necrosis del muñón, progresión de la enfermedad subyacente) o para conformar un muñón anatómicamente correcto, apto para la colocación de una prótesis.

Determinación del nivel de resección

El enfoque para seleccionar el nivel al cual se realizará la sección depende de la urgencia de la operación.

En las intervenciones de urgencia (primarias), la tarea principal del cirujano es preservar la mayor cantidad posible de tejido viable. La resección se realiza lo más distalmente posible. En tales situaciones se permiten amputaciones atípicas, que representan un desbridamiento quirúrgico ampliado con escisión de las zonas necrosadas sin la formación clásica de un muñón.

En las amputaciones secundarias, el nivel está dictado por los objetivos anatómicos de la futura protetización. No obstante, el principio moderno general establece que la operación debe ser lo más conservadora posible y realizarse dentro de los límites de los tejidos sanos. Las tecnologías actuales permiten fabricar una prótesis de alta calidad para prácticamente cualquier nivel de amputación.

Etapas principales de la intervención quirúrgica

La operación se realiza bajo anestesia general o regional. Para asegurar la hemostasia, se coloca un torniquete de 10 a 12 cm proximalmente al nivel de corte. La intervención comprende varias etapas clave.

Sección de tejidos blandos. La elección de la técnica depende de la gravedad del estado del paciente:

• Amputación circular (los tejidos se seccionan en ángulo recto respecto al eje). Se utiliza para reducir el tiempo quirúrgico en pacientes graves o con un proceso infeccioso masivo. Una variante extrema es la amputación «en guillotina», en la cual el hueso y los tejidos se cortan al mismo nivel.
• Métodos de colgajos. A partir de la piel y el tejido celular se tallan uno o dos colgajos para cubrir la superficie ósea seccionada. El colgajo puede incluir fascia (amputación fascioplástica) o un fragmento óseo (amputación osteoplástica).

Resección y tratamiento óseo. Los tejidos blandos se retraen proximalmente mediante un retractor. La técnica óptima requiere la incisión previa del periostio y su desplazamiento con un legra. El hueso se secciona con movimientos lentos utilizando una sierra manual especial para evitar quemaduras térmicas y necrosis del tejido óseo.

Posición funcionalmente ventajosa y anquilosis

Si no es posible conservar la amplitud completa de movimientos en una articulación (anquilosis), se dota a la extremidad de una posición que optimice su uso. Para la extremidad superior, esta es la posición que garantiza la mejor aplicación de los mecanismos de prensión y movimiento conservados de la mano. Para la extremidad inferior, es críticamente importante asegurar la capacidad de soporte de carga estable.

El tratamiento quirúrgico de la anquilosis tiene como fin mejorar la función. Se emplean osteotomías correctoras (para corregir el eje de la extremidad) y la resección de la zona articular anquilosada seguida de una artroplastia total de sustitución, siendo este el método de elección moderno para restaurar la movilidad.

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Técnica de realización de la amputación circular de tres tiempos según N. I. Pirogov.
• Particularidades de la formación de los colgajos osteoplásticos y fascioplásticos.
• Principios del tratamiento de los vasos sanguíneos y troncos nerviosos durante la amputación.
• Métodos de osteotomía correctora en el tratamiento quirúrgico de la anquilosis.
• Abordajes modernos de la artroplastia tras la resección de una articulación anquilosada.

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Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.