Clasificación e indicaciones
El acceso quirúrgico se clasifica según el nivel de sección de los anillos traqueales en relación con el istmo de la glándula tiroides:
- Alta: apertura de los anillos por encima del istmo.
- Media: incisión a nivel del istmo (requiere su sección).
- Baja: incisión por debajo del istmo.
El objetivo principal de la intervención es permitir el paso del aire a las vías respiratorias. Las indicaciones son:
- Asfixia (ahogamiento): se produce por edema de los pliegues vocales, tumores laríngeos, traumatismos, estenosis u obstrucción por un cuerpo extraño.
- Ventilación mecánica: cuando es necesario someter al paciente a respiración asistida prolongada.
- Limpieza (toilette): para la depuración bronquial ante alteraciones de la función de drenaje y abolición del reflejo tusígeno.
Acceso y manejo de los tejidos (traqueotomía alta)
El paciente se coloca en decúbito supino siguiendo estrictamente la línea media (en algunos casos, sentado). Las intervenciones programadas es preferible realizaras bajo anestesia general (intubación), especialmente en niños, ya que esto garantiza un desarrollo tranquilo de la intervención y previene la aspiración de sangre. En caso de anestesia local, se utiliza solución de novocaína al 0,5% con adrenalina.
La incisión se realiza en la línea media desde la mitad del cartílago tiroides hacia abajo en una longitud de 6–7 cm (o bien se realiza una incisión transversal sobre el arco del cartílago cricoides).
- Se inciden por planos la piel, el tejido celular subcutáneo y la fascia superficial.
- Se expone la línea alba cervical (linea alba colli), se pinza y se incide.
- Los músculos (mm. sternohyoidei) y las venas medianas se reparan y se separan hacia los lados.
Para llegar a la tráquea, es necesario desplazar hacia abajo el istmo de la glándula tiroides. Para ello, se inciden los ligamentos fasciales de fijación a lo largo del borde inferior del cartílago cricoides (cartilago cricoidea).
Apertura de la tráquea e introducción de la cánula
Antes de abrir la luz traqueal, es obligatorio realizar una hemostasia minuciosa para evitar que la sangre penetre en las vías respiratorias.
- La tráquea se fija con ganchos traqueales de un solo diente, traccionándola hacia arriba y hacia adelante.
- Con el bisturí (cuya hoja expuesta no supere 1 cm), se inciden 1 o 2 anillos, comenzando a partir del segundo. La dirección de la incisión es estrictamente de abajo hacia arriba (mediante técnica de punción y salida).
- Para prevenir la necrosis del tejido cartilaginoso, se extirpan los extremos de los anillos incisificados, conformando una ventana ovalada.
- Los bordes se separan con una pinza hemostática. La placa de la cánula se coloca inicialmente en el plano sagital y, a medida que el tubo avanza, se rota hacia el plano frontal.
- La herida se sutura por planos desde los ángulos hacia el tubo: las fascias y el tejido celular con catgut, y la piel con seda.
Particularidades de la traqueotomía baja
El acceso inferior se utiliza con mayor frecuencia en la práctica pediátrica. El cirujano se sitúa a la izquierda del paciente y la cánula requerida es más larga. La incisión se realiza desde la escotadura yugular hasta el cartílago cricoides. Se abren la segunda y tercera fascias del cuello guiándose con una sonda acanalada.
A diferencia de la traqueotomía alta, el istmo tiroideo se desplaza hacia arriba, previa sección de sus tractos fasciales de sujeción. En el espacio pretraqueal se requiere extrema precaución: es necesario ligar las ramas del plexo venoso tiroideo.
Errores frecuentes y complicaciones
La intervención exige gran precisión. Cualquier desviación o fallo en la técnica acarrea consecuencias graves:
- Desviación de la línea media: riesgo de lesión de la arteria carótida común o de la vena yugular interna.
- Errores en el tamaño de la incisión: si la incisión es menor que la cánula, la presión provocará la necrosis de los cartílagos. Si es mayor, el aire penetrará en los tejidos causando enfisema subcutáneo.
- Incisión superficial: si no se incide la mucosa, la cánula penetrará en el espacio submucoso y ocluirá la luz.
- Punción profunda: lesión de la pared posterior de la tráquea y de la pared anterior del esófago.
- Riesgos específicos de la traqueotomía baja: lesión de la arteria tiroidea ima (a. thyroidea ima), del tronco braquiocefálico, de la arteria subclavia derecha (en caso de anomalías) o del cayado aórtico (en pacientes con tórax estrecho).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿A la altura de qué número de anillos cartilaginosos se abre la luz de la tráquea en la traqueotomía alta, media y baja?
En la traqueotomía alta se inciden el 1.º y 2.º anillos traqueales, comenzando a partir del 2.º. En la traqueotomía media se abre el segmento cubierto por el istmo de la glándula tiroides. En la traqueotomía baja se inciden los anillos traqueales situados por debajo del istmo. Los números exactos de los anillos para las traqueotomías media y baja no se especifican en las fuentes.
¿Qué músculos del cuello, situados por debajo del hioides, es necesario separar hacia los lados para exponer la glándula tiroides y la tráquea?
Para el acceso a la tráquea, las fuentes indican los siguientes músculos infrahioideos, entre cuyos bordes se realiza la incisión y separación de los tejidos:
- en la traqueotomía alta, los tejidos se inciden estrictamente en la línea media entre los bordes de los músculos esternohioideos (mm. sternohyoidei);
- en la traqueotomía baja, la 2.ª y 3.ª fascias se abren estrictamente entre los bordes de los músculos esternotiroideos (mm. sternothyroidei).
Durante la resección de la glándula tiroides, la 2.ª y 3.ª fascias del cuello se inciden longitudinalmente por la línea media entre los músculos esternohioideos y esternotiroideos.
¿Qué instrumentos quirúrgicos especiales incluye el set para realizar la traqueotomía?
El set especializado para realizar la traqueotomía incluye los siguientes instrumentos:
- Cánula de traqueotomía: se introduce en la luz de la tráquea para garantizar la respiración.
- Ganchos agudos de un solo diente: se emplean para fijar la tráquea y la laringe.
- Separador traqueal: se utiliza para dilatar la incisión antes de introducir la cánula.
- Instrumentos auxiliares.
¿Qué posición específica es necesario darle al paciente en la mesa de operaciones para lograr la máxima proyección anterior de la tráquea?
Al realizar la traqueotomía, se coloca al paciente en una posición estrictamente supina y neutral. Dependiendo del estado del enfermo, la operación también puede realizarse en posición sedente. Las fuentes no indican una posición corporal específica exclusivamente para la máxima proyección anterior de la tráquea (solo se señala que la propia tráquea se tracciona hacia arriba y hacia adelante mediante ganchos agudos de un solo diente).
¿Qué fascias cervicales, según la clasificación de Shevkunenko, se inciden secuencialmente en la línea media durante la traqueotomía inferior?
Durante la traqueotomía inferior, las fascias cervicales se inciden secuencialmente a lo largo de la línea media en el siguiente orden:
- Fascia cervical superficial (I fascia): se incide en la primera incisión junto con la piel y el tejido celular subcutáneo.
- Hoja superficial de la fascia propia del cuello (II fascia) y hoja profunda de la fascia propia (III fascia): se abren mediante una sonda acanalada estrictamente entre los bordes de los músculos esternotiroideos.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué no se administra anestesia en la asfixia profunda?
En situaciones de emergencia, cada segundo cuenta. Perder el tiempo en administrar anestésicos y esperar a que hagan efecto puede costarle la vida al paciente.
¿Para qué es necesario envolver el bisturí con gasa?
Es un tope casero. Solo se deja abierto 1 cm de la hoja del bisturí para evitar perforar la pared posterior de la tráquea y el esófago ante un movimiento brusco o un golpe de tos del paciente.
¿Cómo se introduce correctamente la cánula de traqueotomía?
Primero, su placa se coloca en el plano sagital (a lo largo de la incisión). A medida que se introduce, la cánula se gira 90 grados hacia el plano frontal para que el tubo siga el trayecto de las vías respiratorias.
¿Cómo se realiza la retirada de la cánula (decanulación)?
Se entrena al paciente antes de la extracción definitiva del tubo. El orificio de la cánula se ocluye periódicamente para que la persona se habitúe gradualmente a respirar por las vías respiratorias naturales.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica de la traqueotomía media y reglas para la sección del istmo de la glándula tiroides.
- Topografía por planos de las fascias del cuello al realizar el abordaje inferior.
- Normas de cuidado regular del tubo interno de la cánula (limpieza, ebullición).
- Variantes de anomalías vasculares en el cuello que representan un peligro durante la traqueotomía.
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