Alteración de la actividad volitiva en la depresión
El síndrome depresivo pertenece a la sintomatología psicopatológica productiva, acompañada de vivencias emocionales intensas (ansiedad, tristeza vital) y, a veces, ideas delirantes. Por lo general, es un estado prolongado, pero siempre reversible (antes de la introducción activa de los antidepresivos y la terapia electroconvulsiva, los pacientes podían recuperarse espontáneamente).
Según su origen se distinguen:
- Depresión endógena: surge sin causas externas evidentes. Acompaña a la esquizofrenia, lesiones cerebrales orgánicas, patologías endocrinas y psicosis maníaco-depresiva (PMD).
- Depresión reactiva: se forma en respuesta a un psicotrauma grave. En caso de evolución prolongada, es posible la endogenización, un proceso en el cual las vivencias penosas pierden el vínculo con la situación traumática inicial y persisten incluso con cambios vitales favorables.
En los casos típicos, los trastornos volitivos se manifiestan en forma de apatía grave (el paciente literalmente «no puede obligarse» a hacer nada), anhedonia, rechazo total a los exámenes médicos por miedo a enterarse de «lo peor» y pérdida de las habilidades básicas de autocuidado. A menudo se asocian pensamientos suicidas.
Manifestaciones somáticas y depresión enmascarada
La alteración de la actividad volitiva y emocional en la depresión está estrechamente relacionada con cambios vegetativos y somáticos.
- Sistema cardiovascular: se observa simpaticotonía (taquicardia, tendencia a la elevación de la presión arterial), lo que indica una respuesta activa del organismo al estrés.
- Tracto gastrointestinal y metabolismo: se caracterizan por estreñimiento, empeoramiento drástico de la digestión y pérdida de peso significativa (de hasta 10 kg en un mes).
- Síndrome doloroso: los pacientes pueden quejarse de diversos dolores atípicos: en el abdomen, articulaciones, retroesternales y dolores de cabeza.
Requiere especial atención la depresión enmascarada (larvada), especialmente en el primer episodio. En ella, la abundancia de quejas somáticas oculta por completo el verdadero cuadro psiquiátrico. Debido a esto, los pacientes se tratan durante mucho tiempo sin éxito con médicos internistas. A menudo se les diagnostican erróneamente: cardiopatía isquémica (CI), enfermedad hipertensiva, distonía vegetorrespiratoria (DVR) y disquinesia biliar.
Variantes clínicas de los síndromes depresivos
Además de la variante psicótica clásica (así como la subdepresión neurótica atenuada), existen formas en las que los trastornos volitivos tienen una especificidad particular:
- Depresión apática: los síntomas principales son la tristeza y la inactividad total. Los pacientes pierden el interés por el futuro, no se quejan de nada y su único deseo es que los dejen en paz. Se encuentra con más frecuencia en la esquizofrenia. Una diferencia importante con respecto al síndrome apático-abúlico es la inestabilidad y reversibilidad del estado.
- Depresión ansiosa (agitada): transcurre sin la pasividad típica y el bloqueo motor (a menudo en personas en la edad de involución). El afecto esténico de ansiedad hace que los pacientes se muestren inquietos, sufran de insomnio severo y presientan una catástrofe inminente. Pueden pedir con insistencia que les ayuden a quitarse la vida o intentar suicidarse en público. El grado extremo de dicha excitación se denomina raptus melancólico (raptus melancholicus): los pacientes se golpean la cabeza contra las paredes, gritan y se desgarran la ropa.
- Síndrome depresivo-delirante: la tristeza vital se acompaña de ideas delirantes cuya fábula no está directamente relacionada con el estado de ánimo deprimido (se encuentra delirio de falsa identificación, de influencia y de persecución). Los pacientes están inquietos y convencidos de que sus familiares serán castigados severamente por sus faltas. Este cuadro no es característico de la PMD y apunta a un brote agudo de esquizofrenia (psicosis esquizoafectiva).
Síndrome maníaco: desinhibición de la voluntad y las pulsiones
La manía es un signo de psicosis aguda (la mayoría de las veces en el marco de la PMD o la esquizofrenia), cuya duración suele ser menor que la de las fases depresivas. La presencia de una marcada sintomatología productiva es un signo pronóstico favorable que permite esperar una remisión de calidad.
El cuadro maníaco típico se describe mediante la tríada:
- Hipertimia (elevación del estado de ánimo): optimismo persistente, negación de las enfermedades e ignorancia de los problemas.
- Aceleración del pensamiento: lenguaje rápido y saltarín debido a una distraibilidad aumentada. En la manía grave, el discurso se desorganiza hasta convertirse en una «ensalada de palabras», los pacientes pierden la voz y se acumula espuma alrededor de la boca.
- Excitación psicomotriz: actividad caótica e improductiva. Los enfermos se esfuerzan por abandonar la casa o el hospital y no pueden quedarse quietos.
Los trastornos volitivos en la manía se expresan en un aumento drástico de las pulsiones básicas. Se incrementa el apetito (sin embargo, debido a la excitación marcada, los pacientes pueden adelgazar a pesar de un apetito voraz), surge hipersexualidad (propuestas descaradas, declaraciones de amor) y una tendencia a periodos de abuso de alcohol (dipsomanía). El sueño se reduce drásticamente y, al mismo tiempo, los enfermos no sienten fatiga.
Se destruyen las distancias sociales: los pacientes buscan la comunicación de forma obsesiva, son demasiado familiares con los médicos y muestran altruismo hacia extraños en detrimento de su propia familia. Realizan compras impulsivas, no terminan lo que empiezan y contraen matrimonios precipitados. El aspecto externo cambia: los hombres se adornan con chapas, las mujeres utilizan ropa marcadamente sexual y maquillaje llamativo. En la cúspide del síndrome se forma el delirio de grandeza. Al intentar limitar la actividad del paciente, puede surgir una reacción de indignación violenta (manía colérica).
Manía atípica e hipomanía
Además de la manía florida, se distinguen:
- Hipomanía: elevación subpsicótica leve del estado de ánimo. No surge delirio y puede conservarse una conciencia de enfermedad parcial respecto a su estado. Los pacientes parecen ingeniosos, pero la distraibilidad marcada destruye su capacidad de trabajo.
- Síndrome maníaco-delirante: el afecto de felicidad se combina con delirio megalomaníaco de grandeza e ideas de falsa identificación (parafrenia aguda). Los pacientes declaran tener la misión de «salvar el mundo». En la PMD este síndrome no se presenta; es característico del trastorno esquizoafectivo y en el punto álgido del brote puede complicarse con un embotamiento de la conciencia de tipo oneiroide.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué variantes clínicas de depresiones atípicas existen, además de la apática y la ansiosa?
Además de las depresiones apática y ansiosa (agitada), se distinguen las siguientes variantes clínicas:
- Subdepresión: formas leves de depresión de nivel neurótico.
- Síndrome depresivo-delirante: combinación de tristeza vital con delirio.
- Anestésica: insensibilidad penosa, vivencia de vaciamiento interno y pérdida de sentimientos hacia los seres queridos.
- Astenizante: astenia marcada, agotamiento psíquico y físico, hiperestesia.
- Inhibida: inhibición motora marcada y pensamiento ralentizado.
- Irónica: sonrisa apesadumbrada combinada con ironía amarga respecto a su propio estado.
- Enmascarada: la abundancia de quejas somáticas oculta el verdadero diagnóstico.
¿Qué síntomas psicopatológicos forman parte de la estructura del síndrome de parafrenia aguda?
En la estructura del síndrome de parafrenia aguda se incluyen los siguientes síntomas psicopatológicos:
- Alteraciones afectivas: afecto de felicidad, estado de ánimo beato o eufórico.
- Ideas delirantes: delirio no sistematizado de persecución y de falsa identificación, delirio megalomaníaco de grandeza, así como delirio de influencia.
- Alucinaciones: pseudohalucinaciones verbales.
- Automatismo mental: sentimiento de imposición con tolerancia hacia la supuesta influencia.
- Las paramnesias son recuerdos falsos (delirio confabulatorio) y una interpretación fantástica del tiempo presente.
Ante estos síntomas, los pacientes suelen declarar que poseen habilidades increíbles y la misión de salvar al mundo.
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué se diferencia la depresión apática del síndrome apático-abúlico?
La disminución de la actividad volitiva, la tristeza y la inactividad en la depresión apática son estados inestables y totalmente reversibles, mientras que el síndrome apático-abúlico representa un defecto procesual persistente.
¿Cómo distinguir el duelo sano de la depresión?
Durante el duelo normal, la persona puede distraerse en compañía de sus seres queridos, agradece el apoyo y la agudeza de las vivencias disminuye al cabo de 1 a 2 meses. En la depresión, el paciente rechaza la comunicación, se irrita ante la alegría ajena, experimenta autorreproches delirantes y pensamientos suicidas.
¿Por qué no se deben utilizar las escalas de Beck y Hamilton para el diagnóstico inicial de la depresión?
Estas escalas psicométricas están diseñadas para evaluar la gravedad de un trastorno ya confirmado y la dinámica del tratamiento. En la evaluación inicial, sus resultados pueden ser falsamente positivos, ya que las puntuaciones altas suelen ser obtenidas por pacientes somáticos o personas sanas que atraviesan un duelo.
Qué más repasar sobre el tema
- Parafrenia aguda y obnubilación de la conciencia de tipo oneiroide
- Mecanismos de endogenización en la depresión reactiva
- Simpaticotonía y máscaras somáticas de las fases depresivas
- Diagnóstico diferencial de la psicosis esquizoafectiva y el trastorno maníaco-depresivo
- Manía colérica y dipsomanía en la estructura de los trastornos afectivos
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