Mecanismo de desarrollo y formas principales
Las psicosis metaalcóholicas se desarrollan en casi un tercio de los pacientes con dependencia crónica al alcohol (los hombres sufren delirium 4 veces más a menudo que las mujeres). La principal característica patogenética se refleja en el prefijo «meta-»: la psicosis se manifiesta en el contexto de un síndrome de abstinencia pronunciado, cuando el paciente ya ha dejado de consumir alcohol.
Se distinguen tres estructuras principales de psicosis:
- Delirium tremens (se presenta en la gran mayoría de los casos).
- Alucinosis alcohólica.
- Paranoia alcohólica.
La enfermedad evoluciona de forma aguda y, en la mayoría de los casos, termina en una recuperación completa; sin embargo, en casos graves o ante la falta de asistencia, puede formarse un defecto permanente: la encefalopatía.
Etapas de desarrollo del delirium tremens
El delirium tremens (delirium tremens) constituye una alteración de la consciencia de tipo ilusorio-alucinatorio. La psicosis se desarrolla de forma gradual, lo que permite al médico sospechar que algo va mal antes de que aparezca una conducta peligrosa.
- Fase prodrómica (dura desde unas horas hasta dos días). Se desarrolla en el contexto de una abstinencia progresiva: se intensifica el temblor y se altera el sueño. El afecto es inestable; la euforia se alterna con la ansiedad. El paciente se muestra inquieto, distraído y no puede mantener una conversación coherente.
- Segunda etapa (psicosis florida). Aparecen ilusiones pareidólicas (fantásticas) y ansiedad sin causa aparente. El sueño es entrecortado, acompañado de un caleidoscopio de pesadillas. Es característica la conducta de búsqueda: el enfermo rebusca algo y busca a «intrusos» ocultos.
- Fase de estado. Surgen alucinaciones visuales verdaderas (con menor frecuencia auditivas), que a menudo se forman a partir de patrones reales en el papel pintado o grietas. La temática de las alteraciones de la percepción puede ser zoológica (ratas, insectos), doméstica o fantástica. El paciente está completamente absorto en la psicosis y participa activamente en las escenas alucinatorias.
Características clínicas y dinámica
El delirium se caracteriza por un curso fluctuante con un ritmo nictemeral claro. Durante el día, la conducta se vuelve más ordenada, las alucinaciones se atenúan, mientras que por la tarde y noche la psicosis se agudiza bruscamente.
- Orientación: el paciente está desorientado en el espacio y en el tiempo, pero conserva la orientación en su propia persona.
- Signo de lucidez transitoria: mediante una llamada insistente se puede arrancar brevemente al enfermo de la psicosis y obtener respuestas correctas, pero al cesar el contacto, regresa inmediatamente al mundo alucinatorio.
- Alucinaciones inducidas: en los intervalos «lúcidos» es fácil sugerir alteraciones de la percepción. El signo de Reichardt consiste en que el paciente lee un texto en una hoja de papel en blanco; el signo de Aschaffenburg en que habla por un teléfono desconectado.
El estado físico es grave: temblor pronunciado, taquicardia, sudoración profusa, fiebre, deshidratación grave. Pueden presentarse crisis epilépticas.
Salida de la psicosis y amnesia
La salida del delirium se produce de forma crítica (repentina), habitualmente entre los días 2 y 5. El paciente cae en un sueño profundo de 10 a 15 horas de duración. Tras el despertar, las alucinaciones desaparecen por completo, pero durante varios días persiste una astenia marcada.
La amnesia posterior a la psicosis tiene un carácter selectivo. Los acontecimientos reales (por ejemplo, el proceso de hospitalización o las manipulaciones médicas) a menudo se borran de la memoria. Al mismo tiempo, el paciente recuerda con gran viveza las escenas alucinatorias. La crítica hacia su estado regresa de manera gradual: al principio el individuo puede interpretar delirantemente lo sucedido, pero después comprende de forma espontánea la irrealidad de lo vivido.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué formas atípicas (graves) de delirium tremens existen?
Entre las formas atípicas (graves) de delirium tremens se encuentran el delirium mussitans, el hipercinético y el profesional.
- Delirium mussitans (murmurante): se acompaña de agotamiento pronunciado, descenso de la presión arterial, murmullos ininteligibles y movimientos pequeños y caóticos dentro de la cama.
- Delirium hipercinético: se manifiesta con una agitación caótica extrema, hipertermia, hipertensión arterial y alteración de la coordinación; el enfermo no es accesible para el contacto.
- Delirium profesional: se caracteriza por una alteración profunda de la consciencia acompañada de la realización de acciones profesionales habituales y la comunicación con subordinados imaginarios.
¿En qué se diferencia clínicamente la alucinosis alcohólica del delirium tremens?
La principal diferencia clínica radica en el estado de consciencia y en el tipo predominante de alteraciones de la percepción.
| Característica | Alucinosis alcohólica | Delirium tremens |
|---|---|---|
| Consciencia y orientación | No hay trastornos de la consciencia | Alteración de la consciencia; la orientación está alterada en espacio y tiempo |
| Alucinaciones | Predominantemente auditivas, verbales, verdaderas; son posibles alucinaciones antagonistas | Predominantemente visuales, en forma de escenas, en combinación con ilusiones pareidólicas |
| Delirios | Son posibles ideas delirantes de persecución | Delirio secundario |
En la alucinosis alcohólica, las voces pueden hablar sobre el paciente entre sí en tercera persona, mientras que en el delirium la conducta está determinada por el contenido de las escenas alucinatorias.
¿Qué grupos de fármacos se emplean para la terapia intensiva y el manejo del delirium tremens?
Para la terapia intensiva y el control del delirium tremens se utilizan fármacos de acción patogenética y sintomática.
- Fármacos gabérgicos: la base de la terapia patogenética para suprimir la agitación (tranquilizantes benzodiazepínicos, barbituratos, oxibuto de sodio, zopiclona, zolpidem).
- Neurolépticos: se emplean exclusivamente como tratamiento sintomático (por ejemplo, haloperidol) y solo en combinación con fármacos gabérgicos; los medicamentos con una marcada acción anticolinérgica están absolutamente contraindicados.
- Vitaminas: es obligatorio administrar vitamina B (tiamina) para prevenir el desarrollo de encefalopatía.
Asimismo, se realiza la administración parenteral de líquidos para la desintoxicación.
¿En qué consiste el signo de Lippard al evaluar las alucinaciones inducidas?
El signo de Lippard constituye una prueba de provocación para detectar la predisposición a las alucinaciones visuales. Para comprobar este signo, el médico ejerce una ligera presión sobre los globos oculares del paciente por encima de los párpados cerrados, tras lo cual le pide que relate lo que ve. Dicha técnica se utiliza activamente para identificar alteraciones de la percepción en la fase inicial del delirium tremens.
Para no confundir las alucinaciones inducidas: Reichardt = Dibujos (en una hoja de papel en blanco), Aschaffenburg = Allo (conversación por teléfono desconectado).
Preguntas de clases y exámenes
¿Aparece el delirium tremens en estado de intoxicación aguda?
No. El delirium es una psicosis metaalcóholica. Comienza al salir de una intoxicación grave, cuando cesa el aporte de etanol y se desarrolla el síndrome de abstinencia.
¿Recuerda el paciente lo que le sucedió durante la psicosis?
La memoria es selectiva. El enfermo recuerda hasta el más mínimo detalle a sus «perseguidores» o visiones aterradoras, pero al mismo tiempo puede olvidar por completo los acontecimientos reales ocurridos en el hospital.
¿Comprende el paciente con delirio quién es?
Sí. A diferencia de otros tipos de alteración de la consciencia, en el delirium alcohólico la orientación en la propia persona se conserva siempre, incluso en un contexto de desorientación total en el espacio y en el tiempo.
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