Causas y manifestaciones iniciales
La patología se desarrolla en el contexto de enfermedades somáticas graves, accidentes cerebrovasculares (ACV), infecciones con fiebre, intoxicaciones agudas (por ejemplo, por anticolinérgicos) y en el marco del síndrome de abstinencia en el alcoholismo o toxicomanía.
El desarrollo de la psicosis transcurre de forma sucesiva. En el periodo prodrómico se observa ansiedad creciente hacia la atardecer o la noche, insomnio pertinaz y sueños terroríficos al conciliar el sueño.
En la fase estado pasan a primer plano abundantes alucinaciones verdaderas de tipo escénico (principalmente visuales). El paciente está completamente desorientado en el tiempo y el espacio, confuso, y presenta una marcada excitación psicomotriz.
Formas graves de delirio
Existen varias variantes de curso extremadamente grave de la psicosis que requieren el traslado del paciente a la unidad de cuidados intensivos:
- Musitante (murmurante): el contacto productivo es imposible. El enfermo está muy debilitado, con presión arterial disminuida. Se caracteriza por un murmullo sin sentido y pequeños movimientos caóticos que no rebasan los límites de la cama (fregar o tocar las sábanas).
- Hipercinético: excitación motora caótica extrema. Se pierde por completo el contacto. El estado se acompaña de hipertensión arterial, hipertermia marcada y alteración de la coordinación motora.
- Profesional: obnubilación profunda de la conciencia en la que el paciente realiza automáticamente acciones habituales de su profesión (simula trabajar con herramientas, da órdenes a «subordinados» imaginarios).
Principios de tratamiento y cuidados
Tiene una importancia decisiva la terapia etiopatogénica: eliminación de la intoxicación, combate contra la infección, normalización de la circulación y del equilibrio ácido-base, inhalación de oxígeno. Se emplean antioxidantes, antibióticos, nootrópicos, antídotos específicos y métodos extracorpóreos (plasmaféresis). En caso de retención de líquidos durante infusiones masivas, se administra furosemida por vía intravenosa en bolo.
El estado de agitación peligroso para el paciente y los que le rodean se trata con: diazepam, haloperidol, droperidol u oxibutirato de sodio. Atención: los sedativos pueden reducir drásticamente la PA y deprimir la respiración.
Particularidades de la sedación y los cuidados: No se debe buscar la supresión completa de la sintomatología productiva en los primeros días; una sedación excesiva inducirá un sueño farmacológico en el paciente, lo que prolongará el curso de la psicosis. Las dosis máximas de los fármacos se administran por la tarde, dado el aumento nocturno de la sintomatología. Durante el día es crucial el cuidado para prevenir úlceras por presión y neumonía hipostática: se debe girar al paciente, sentarlo, darle de beber y, siempre que sea posible, ayudarle a ponerse de pie.
Complicaciones en el alcoholismo: Encefalopatía de Wernicke-Korsakoff
El delirio alcohólico grave puede marcar el inicio del desarrollo de una encefalopatía de Wernicke-Korsakoff. Los síntomas prodrómicos son signos de agotamiento general y polineuropatía grave, que surgen incluso antes del desarrollo de la psicosis. Ante un empeoramiento crítico, la típica excitación delirante es sustituida por pasividad y movimientos estereotipados en la cama, y la conciencia se deprime rápidamente hasta el amencia o el coma.
Se añaden trastornos graves:
- Neurológicos: alteraciones oculomotoras (nistagmo, ptosis, diplopía, incapacidad de convergencia), reacciones pupilares patológicas (miosis, anisocoria), ataxia cerebelosa, hipercinseis (coreiformes, atetósicos), rigidez de nuca, convulsiones y paraparesias.
- Somáticos: hipertermia resistente a fármacos, taquicardia, caída de la presión arterial. La piel adquiere un tono terroso con petequias, formándose rápidamente úlceras por presión. La lengua se seca con una saburra oscura, y la respiración se acelera.
La letalidad en esta complicación es extremadamente alta (40-50%). En la mayoría de los supervivientes persisten graves secuelas orgánicas: síndrome de Korsakoff, demencia marcada o alteraciones profundas de la personalidad.
Las formas de delirio grave se pueden recordar mediante la regla mnemotécnica MHP: Musitante (murmura silenciosamente en la cama), Hipercinético (se debate caóticamente con alteración tensional), Profesional (simula movimientos laborales).
Preguntas de clases y exámenes
¿Es necesario suprimir por completo las alucinaciones y los delirios en los primeros días de la psicosis?
No, no se debe. Las dosis excesivas de sedantes provocan un sueño farmacológico, lo que prolonga la psicosis y dificulta la recuperación normal de las funciones cerebrales.
¿En qué consiste el principal peligro del uso de la psicofarmacoterapia en el delirio?
Los fármacos sedantes utilizados para calmar la agitación son capaces de deprimir el centro respiratorio y provocar una caída brusca y amenazante para la vida de la presión arterial.
¿Qué signos clínicos indican la transición del delirio a la encefalopatía de Wernicke-Korsakoff?
La sustitución de la agitación motora por pasividad, la depresión de la conciencia hasta el coma, la aparición de trastornos oculomotores (ptosis, nistagmo), patologías pupilares, hipertermia e inestabilidad hemodinámica.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos de desarrollo de la hipertermia en formas graves de psicosis exógenas
- Particularidades del diagnóstico diferencial entre el delirio y la obnubilación crepuscular de la conciencia
- Antídotos específicos en el delirio anticolinérgico
- Táctica de manejo de la terapia de infusión y control de la diuresis en pacientes de edad avanzada
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