Cuadro interno de la enfermedad y tácticas de comunicación
El establecimiento de contacto entre el médico y el enfermo es un proceso activo y bilateral. El médico está obligado a controlar rigurosamente su lenguaje: en presencia del paciente es inadmisible utilizar terminología altamente especializada o frases que puedan interpretarse de doble sentido. Dicha negligencia puede desencadenar un miedo intenso o irritación en el paciente.
Un concepto clave de la deontología es el cuadro interno de la enfermedad (CIE). Es la forma en que el propio paciente percibe su estado y evalúa la gravedad de la patología. Si la percepción está distorsionada (por ejemplo, el enfermo sobreestima la amenaza y se encuentra en pánico), el médico debe realizar una corrección mediante una entrevista psicoterapéutica.
Durante la anamnesis es importante no solo conocer los síntomas, sino también identificar los factores que traumatizan la psique de la persona, así como encontrar aquellos aspectos que actúan de forma calmante sobre ella. El estilo de comunicación debe ser respetuoso: al paciente se le debe dirigir por su nombre y apellido patronímico, evitando categóricamente el tono aleccionador y sin entablar disputas que destruyan la confianza. Un papel no menos importante lo desempeña la apariencia del médico: la pulcritud y una alta cultura comunicativa ayudan a suavizar muchos problemas éticos.
El problema de la comunicación del pronóstico
Una de las cuestiones éticas más complejas es cómo comunicar al enfermo un diagnóstico grave o fatal. En la práctica mundial se han desarrollado dos enfoques fundamentalmente diferentes:
- Enfoque de información completa (tradición extranjera). Al paciente se le comunica toda la verdad sin ocultar nada. Esto está dictado principalmente por motivos jurídicos y financieros: la persona debe tener tiempo para disponer de sus bienes y poner sus asuntos en orden. Sin embargo, este enfoque a menudo conduce a la quiebra psicológica, depresión profunda y una sensación de total desesperanza.
- Enfoque psicoterapéutico (escuela nacional). El énfasis principal se pone en los hechos que pueden infundir optimismo, incluso si el diagnóstico es extremadamente grave. En estados terminales, el médico intenta distraer la atención del paciente de los pensamientos de ansiedad, brindando el máximo apoyo psicológico.
El destacado clínico S.P. Botkin enfatizaba que el mejor médico es aquel que es capaz de infundir esperanza, ya que la esperanza en sí misma es un medicamento potente y eficaz.
Riesgos éticos del diagnóstico y la terapia
La medicina moderna posee un poderoso arsenal de métodos, pero cada uno de ellos conlleva problemas éticos relacionados con el riesgo para la salud.
- Diagnóstico instrumental. Incluso los métodos no invasivos (por ejemplo, con uso de contraste) pueden causar complicaciones. Los procedimientos complejos, como broncografía, endoscopia, cateterismo o biopsia hepática, conllevan el riesgo de hemorragias, neumotórax, embolia e incluso parada cardíaca. Surge una paradoja: las clínicas que realizan estudios complejos corren más riesgos que aquellas que los evitan. La directriz de «tomar biopsia de todo lo posible» se considera incorrecta. El riesgo está justificado exclusivamente cuando es necesario para establecer un diagnóstico preciso y prescribir el tratamiento adecuado.
- Farmacoterapia. Debido a los efectos secundarios, la prescripción de fármacos siempre conlleva riesgos éticos. Un problema especial lo constituyen las enfermedades inducidas por fármacos. Por ejemplo, la procainamida es capaz de desencadenar un cuadro de lupus eritematoso sistémico, los nitrofuranos pueden causar alveolitis fibrosante y las sulfonamidas una poliarteritis nodosa.
Psicología del médico e individualización del tratamiento
La confianza del paciente se gana a través de la acumulación de experiencia clínica y un profundo conocimiento de la patología. Sir William Osler formuló un lema fundamental para el médico: «Aequanimitas et imperturbabilitas» (Ecuanimidad e imperturbabilidad). Es la capacidad de mantener la sangre fría, el autocontrol y la claridad mental tanto durante los triunfos profesionales como en los momentos de fracasos críticos.
No menos importante es el enfoque individual. Detrás de un conjunto de síntomas, el médico siempre debe ver a una personalidad concreta. I.V. Davydovsky señalaba que en la cama del hospital no se encuentra una enfermedad abstracta, sino un ser humano vivo. La etiología y la patogénesis crean solo el «cañamazo» de la enfermedad, y su imagen completa se forma por los rasgos somáticos y psíquicos individuales del paciente.
Para garantizar un alto nivel de asistencia, el médico está obligado a dedicarse continuamente a la autoformación, estudiar la literatura periódica y basarse en la medicina basada en la evidencia (por ejemplo, emplear inhibidores de la ECA en la insuficiencia cardíaca o dosis bajas de ácido acetilsalicílico en la cardiopatía isquémica). El método principal de diagnóstico sigue siendo el algoritmo de Osler: primero la observación directa junto a la cama del enfermo, y solo después el razonamiento.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué tipos de iatrogenias se distinguen según el factor causante?
Dependiendo del factor que desencadenó las consecuencias desfavorables, se distinguen cinco tipos de iatrogenias.
Estos incluyen:
- Psicógenas (iatropsicogenias): consecuencia del impacto psicológico del trabajador médico.
- Iatrofarmacogenias: consecuencia del impacto farmacológico en el paciente.
- De manipulación: impacto adverso sobre el paciente durante su exploración.
- Combinadas: consecuencia del impacto de varios factores diferentes.
- Silenciosas: consecuencia de la inacción del trabajador médico.
El principio del enfoque individual según I.V. Davydovsky se puede representar como un cuadro: la etiología y la patogénesis son solo el «cañamazo» (boceto) de la enfermedad, mientras que los rasgos únicos del propio paciente crean la «imagen completa».
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué es la iatrogenia en el contexto de la deontología médica?
Es una reacción psicógena negativa, miedo o neuropsiconeurosis que surgen en el paciente debido a palabras, comportamiento o acciones imprudentes del personal médico.
¿Cuál es la diferencia entre los enfoques extranjero y nacional para comunicar un diagnóstico fatal?
La práctica extranjera supone comunicar toda la verdad para resolver cuestiones jurídicas, lo que a menudo conduce a la depresión del enfermo. La tradición nacional pone el énfasis en el apoyo psicoterapéutico, la conservación del optimismo y la esperanza.
¿Se considera justificado el riesgo de las intervenciones instrumentales complejas?
El riesgo está justificado únicamente por la posibilidad de establecer el diagnóstico más preciso posible y seleccionar una terapia racional. Al mismo tiempo, la regla de «biopsia de todo lo posible» se considera ética y clínicamente incorrecta.
¿Qué significa el lema Aequanimitas et imperturbabilitas?
Traducido del latín significa «Ecuanimidad e imperturbabilidad». El principio fue formulado por W. Osler e implica la conservación por parte del médico de la sangre fría y la claridad de juicio en cualquier situación, incluso en las más críticas.
Qué más repasar sobre el tema
- El papel psicoterapéutico de una anamnesis correcta
- La paradoja de la responsabilidad de las instituciones médicas en el diagnóstico invasivo
- Patologías inducidas por fármacos: mecanismos de desarrollo
- La influencia de la medicina basada en la evidencia en el pensamiento clínico y la actualización de conocimientos
- El concepto de Aequanimitas de W. Osler y la prevención del desgaste profesional del médico
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