Instrumental y extracción del grupo anterior
Para trabajar en la mandíbula se emplean fórceps bayoneta acodados por el borde (raras veces por el plano), con valvas delgadas y convergentes.
- Incisivos: se extraen con relativa facilidad gracias a sus raíces cortas y paredes alveolares delgadas. Se aplica la técnica estándar.
- Caninos: su luxación se dificulta debido a la longitud de la raíz y al hueso engrosado. Se requieren fórceps con valvas más anchas. Los movimientos principales son la basculación en sentido vestibular y lingual, añadiendo una ligera rotación.
- Premolares: las raíces son más cortos, pero los bordes del alvéolo son gruesos, lo que a menudo impide introducir los fórceps profundamente bajo la encía. Las valvas se aplican sobre los bordes del alvéolo y se realiza la luxación en sentido vestíbulolingual, permitiendo ligeros movimientos de rotación.
Especificidad de la extracción de molares inferiores
La gruesa capa cortical del proceso alveolar en las regiones posteriores hace que la aplicación clásica de los fórceps sea problemática, ya que las valvas resbalan. Los fórceps solo se utilizan cuando los bordes alveolares se han reabsorbido debido a un proceso inflamatorio crónico. En el resto de los casos, el instrumento principal es el elevador.
- Raíces separadas: se luxan primero en sentido lingual y luego vestibular.
- Tabique interradicular conservado: se aplican fórceps de mordaza ancha. Como resultado, se extraen ambas raíces a la vez, o bien se fractura el tabique y las raíces se extirpan por separado.
- Imposibilidad de aplicar los fórceps: el tabique interradicular se secciona con una fresa fisurada en sentido vestíbulolingual, tras lo cual las raíces se extraen con un elevador angular.
La extracción de las muelas del juicio siempre comienza con una radiografía para evaluar la topografía y el número de raíces. En caso de anomalías, se recurre a la ostectomía quirúrgica con pieza de mano.
Técnica de uso de elevadores
Los elevadores son indispensables cuando las raíces son profundas o existe un alto riesgo de lesionar la mucosa con los fórceps. Antes de introducir el instrumento, es obligatorio desinsertar el ligamento circular del diente.
- Elevador angular: se emplea para raíces de molares separadas. La valva se introduce con la cara cóncava orientada hacia la raíz dentro del espacio periodontal. El instrumento actúa como una cuña, desplazando la raíz. La segunda raíz restante se extrae a través del alvéolo vacío de la primera, ya sea fracturando el tabique o luxando la raíz hacia el espacio libre.
- Elevador recto (de Lecluse): se utiliza para los terceros molares (raramente para los segundos). El extremo afilado se introduce entre el 2.º y el 3.º molar, con la parte plana orientada hacia el diente que se va a extraer. Al rotarlo, el instrumento expulsa el diente hacia arriba y hacia atrás. Importante: está terminantemente prohibido tomar como apoyo el 2.º molar si falta el 1.º molar.
- Elevador recto: se utiliza para los «cordales» inferiores y dientes distopos, siguiendo una técnica similar a la del elevador de Lecluse (introducción por vestibular con movimientos de rotación y avance).
Técnica de ostectomía (abordaje quirúrgico)
Está indicada en casos de fracturas radiculares apicales, hipercementosis, curvaturas o cuando la raíz está completamente cubierta por hueso.
Se diseña un colgajo mucoperióstico arqueado o en ángulo desde el lado vestibular, el cual se desinserta con un legra. Los bordes del colgajo deben solapar la zona del defecto óseo al menos 0,5–1 cm.
Utilizando una pieza de mano recta y una fresa fisurada (¡siempre con refrigeración!), se reseca la pared externa del alvéolo. Para el hueso denso de los molares inferiores se emplea la técnica de perforación: se perfora el contorno del bloque óseo con una fresa redonda, se unen los orificios con una fresa fisurada y se retira el fragmento. Una vez expuesta la raíz, se luxa con un elevador recto.
La herida se somete a legrado y los bordes agudos se alisan con una fresa. Las virutas óseas obtenidas durante el procedimiento se mezclan con sangre autógena o biomateriales y se colocan en el alvéolo para prevenir la atrofia. El colgajo se fija mediante suturas.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué tipos específicos de fórceps se emplean para la extracción de premolares inferiores?
Para la extracción de los premolares inferiores se utilizan fórceps en bayoneta (pico de loro).
- Fórceps en bayoneta acodados por el borde — instrumento estándar cuyas valvas forman un ángulo obtuso o de 90° con los mangos.
- Fórceps en bayoneta acodados por el plano — se emplean cuando hay limitación de la apertura bucal.
- Fórceps con valvas estrechas, finas y convergentes — se utilizan para la extracción de raíces de premolares inferiores.
Las valvas de los fórceps quirúrgicos para premolares pertenecen a la categoría de valvas estrechas.
¿Qué complicaciones pueden surgir al utilizar el elevador de Lecluse?
Durante el uso del elevador de Lecluse (en bayoneta), pueden desarrollarse complicaciones traumáticas y obstructivas graves.
- Fractura del cuerpo mandibular — se produce en la región del ángulo de la mandíbula debido a la considerable fuerza ejercida por el instrumento.
- Aspiración del diente luxado — paso del diente a la faringe o la tráquea si no se sujeta con los dedos de la mano izquierda.
- Fractura de la tabla lingual del alvéolo — puede provocar el desplazamiento de la raíz dental hacia los tejidos blandos.
Como prevención de fracturas, está prohibido utilizar el segundo molar como punto de apoyo si falta el primer molar.
¿Qué nervios deben anestesiarse para realizar una extracción indolora de los molares inferiores?
Para una extracción indolora de los molares inferiores es necesario anestesiar tres nervios.
- Nervio alveolar inferior — proporciona la inervación a todos los dientes de la mandíbula del lado correspondiente y al tejido óseo de la porción alveolar.
- Nervio lingual — inerva la mucosa de la porción alveolar por su cara lingual y la región sublingual.
- Nervio bucal — inerva adicionalmente la mucosa de la porción alveolar por su cara vestibular (desde la mitad del segundo premolar hasta la mitad del segundo molar).
El bloqueo simultáneo de estos nervios se consigue mediante la técnica de anestesia mandibular (técnica de Gow-Gates o torusal).
Regla de Lecluse: «Apoyo sobre dos». No se debe utilizar el segundo molar como punto de apoyo para el elevador de Lecluse si falta el primer molar, ya que existe un alto riesgo de luxar el diente de soporte.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué las raíces de los molares inferiores rara vez se extraen con fórceps?
Debido al considerable grosor del tejido óseo del proceso alveolar. Es imposible introducir las valvas de los fórceps bajo la encía ya que resbalan, por lo que los cirujanos prefieren trabajar con elevadores.
¿Cómo extraer la segunda raíz de un molar si la primera ya ha sido extraída?
La valva del elevador angular se introduce en el alvéolo vacío de la raíz extraída. Mediante un movimiento de rotación, se destruye el tabique interradicular o se luxa la raíz remanente hacia el espacio vacío creado.
¿Para qué sirve la refrigeración al cortar la pared del alvéolo con una fresa?
La refrigeración es de vital importancia para prevenir la quemadura térmica y la necrosis del tejido óseo durante el fresado con fresas fisuradas o redondas.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica de extracción de dientes del maxilar superior y de raíces palatinas
- Protocolo de aumento de defectos óseos con virutas autógenas
- Fármacos para el taponamiento alveolar medicamentoso (Colapol, Alvogyl)
- Cronología de la cicatrización normal del alvéolo por segunda intención
- Antisépsia de la mucosa y sutura de la herida
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Otros temas del capítulo «Capítulo 14. Exodoncia»
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