Trombocitopatías

Clasificación patogenética

Para facilitar la comprensión del proceso patológico, los trastornos hereditarios de la función plaquetaria se agrupan según las etapas de la hemostasia plaquetaria:

1. Patologías de la adhesión (alteración de la fijación al subendotelio). El problema radica en el aparato receptor o en las proteínas de unión. Por ejemplo, en el síndrome de Bernard–Soulier se ve afectado el complejo GPIb-IX-V, mientras que en la enfermedad de von Willebrand hay deficiencia del factor homónimo, que actúa como «puente».
2. Patologías de la agregación (alteración de la aglutinación celular). Un claro representante es la trombastenia de Glanzmann, en la cual el receptor principal para el fibrinógeno (el complejo GPIIb-IIIa) es defectuoso.
3. Alteraciones de la degranulación (déficit del pool de almacenamiento). Se producen por deficiencia de gránulos $\alpha$ (síndrome de las plaquetas grises) o gránulos $\delta$ densos.
4. Defectos en las vías de señalización y anomalías estructurales. Es el grupo más amplio e incluye fallas a nivel de receptores, proteínas G, metabolismo del ácido araquidónico (bloqueo de la síntesis de tromboxano) y defectos del citoesqueleto.

Clasificación por tamaño y síndromes característicos

La evaluación del tamaño plaquetario en el frotis de sangre periférica es el método básico más accesible para el diagnóstico diferencial, especialmente si la patología es combinada.

• Formas microcíticas (plaquetas pequeñas). Entre ellas se incluye el síndrome de Wiskott–Aldrich (mutación de la proteína WASP). La forma clásica se manifiesta con una tríada grave: diátesis hemorrágica, inmunodeficiencia profunda y dermatitis atópica (eccema). También existe una variante más leve, la trombocitopenia ligada al cromosoma X sin eccema.
• Formas normocíticas. Un ejemplo típico es la trombastenia de Glanzmann. El complejo receptor GPIIb-IIIa puede estar ausente cuantitativamente (tipos 1 y 2) o presente pero funcionalmente inactivo (tipo 3). Un marcador diagnóstico importante: la agregación con ADP y colágeno está ausente, pero se conserva exclusivamente tras la adición de ristocetina.
• Formas macrocíticas (plaquetas gigantes). Aquí se incluye el síndrome de Bernard–Soulier. A diferencia de la enfermedad de von Willebrand, el nivel del propio factor es normal, pero sus receptores son defectuosos. La agregación con ristocetina está completamente ausente.
• Síndromes asociados a MYH9. Patologías autosómicas dominantes en las que la macrotrombocitopenia se combina con nefropatía, hipoacusia neurosensorial y cataratas. Un marcador específico son las inclusiones basófilas grandes (cuerpos de Döhle) en monocitos y granulocitos.

Algoritmo diagnóstico

El estudio diagnóstico ante la sospecha de una trombocitopatía debe realizarse de forma escalonada:

1. Análisis del frotis sanguíneo. Es obligatorio el recuento manual de células y la evaluación visual de la morfología (tamaño, coloración) mediante la técnica de Romanovsky–Giemsa. Por ejemplo, en el síndrome de las plaquetas grises las células son grandes y pálidas debido a la ausencia de gránulos $\alpha$.
2. Evaluación de la hemostasia primaria. Se realizan pruebas endoteliales de fragilidad capilar y pruebas de tiempo de sangría (métodos de Duke o Ivy), el cual se encuentra previsiblemente prolongado en las trombocitopatias.
3. Agregometría óptica. El método se basa en el registro fotométrico de los cambios en la transmitancia de luz del plasma rico en plaquetas. Se añaden secuencialmente inductores al plasma (ADP, colágeno, adrenalina, ristocetina) y se evalúa el porcentaje de agregación.
4. Pruebas moleculares y genéticas. Búsqueda de mutaciones específicas (por ejemplo, en los genes MYH9, WASP o en subunidades de los receptores) para la verificación definitiva.

Principios de tratamiento

El tratamiento de las trombocitopatias es de carácter sintomático. Se emplean inhibidores de la fibrinolisis (ácido tranexámico) y angioprotectores (etamsilato). Para el soporte metabólico de las plaquetas se prescriben cursos de preparados de magnesio, ATP y vitaminas C y P.

Es sumamente importante evitar los procedimientos fisioterapéuticos y los fármacos que inhiben la función plaquetaria. Esto se aplica primordialmente a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), cuyo consumo está terminantemente prohibido en las trombocitopatias.

Qué más repasar sobre el tema

• Estructura de los complejos de receptores glucoproteicos plaquetarios (GPIIb/IIIa y GPIb-IX-V)
• Fisiología y bioquímica de los gránulos plaquetarios (pools alfa y delta)
• Interpretación de los resultados de la agregometría óptica
• Diagnóstico diferencial de los síndromes asociados a MYH9 y el lupus eritematoso sistémico
• El papel del factor de von Willebrand en la hemostasia primaria

Otros temas de la sección «Capítulo 10. Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos»

Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.