Formas de osteomielitis no hematógena
El proceso postraumático pertenece a las osteomielitis no hematógenas, las cuales se desarrollan sin la participación del torrente sanguíneo. Se distinguen tres vías principales de infección ósea:
- Traumática: se desarrolla al infectarse las lesiones abiertas (incluyendo heridas por arma de fuego).
- De contacto (per continuitatem): la inflamación se propaga al hueso desde los tejidos blandos circundantes. Ejemplos: panadizo óseo (complicación del subcutáneo), afectación de la tibia en la erisipela flegmonosa, osteomielitis de la bóveda craneal por lisis purulenta de la aponeurosis.
- Propagación desde órganos vecinos: destrucción del tejido óseo debido a un foco de infección adyacente (por ejemplo, osteomielitis odontogénica del maxilar a partir de un diente u osteomielitis otogénica del hueso temporal en la inflamación del oído).
La enfermedad afecta con mayor frecuencia aquellos huesos que se encuentran próximos a la piel y no están rodeados por un armazón muscular potente.
Etiología y patogenia
El mecanismo principal de desarrollo es la introducción de microflora piógena en una herida machacada con fragmentos óseos. La gravedad y la probabilidad de desarrollar osteomielitis dependen de varios factores clave:
- Grado de contaminación e infección de los tejidos blandos y de los propios fragmentos.
- Superficie y profundidad del trayecto de la herida.
- Presencia de cuerpos extraños.
Principales factores de riesgo:
- Realización tardía del desbridamiento quirúrgico primario (quirúrgico de urgencia) de la herida.
- Uso de fijadores metálicos (osteosíntesis interna) para la inmovilización en un entorno infectado.
Cuadro clínico
El proceso comienza con una supuración aguda en la zona de la fractura durante los primeros días posteriores al traumatismo. Se observan síntomas generales de intoxicación (fiebre alta, empeoramiento del estado) y signos locales de inflamación flegmonosa: hiperemia cutánea, edema pronunciado de tejidos blandos, cantidad significativa de pus en la herida.
Marcador específico de afectación ósea: reaparición del dolor directamente en los fragmentos óseos o en toda la extremidad afectada.
Tras la apertura del flegmón y la garantía del drenaje de pus, los fenómenos de intoxicación ceden rápidamente y el estado general mejora. Sin embargo, persiste una supuración terca. La formación de una fístula que comunica con los fragmentos óseos es la confirmación clínica principal del desarrollo de osteomielitis postraumática. Posteriormente, el proceso transcurre de manera similar a la hematógena: la fase aguda pasa a ser crónica con periodos de recidivas y remisiones.
Diagnóstico por rayos X
En las radiografías, los cambios patológicos se localizan en la zona de la fractura (que por lo general permanece sin consolidar). Tríada característica:
- Usura (destrucción, irregularidad) de los extremos de los fragmentos óseos.
- Formación de pequeñas cavidades con pequeños secuestros laminares (fragmentos de hueso necrosado).
- Osteoporosis pronunciada en el contexto de inflamación.
En la osteomielitis por arma de fuego, el cuadro se complementa con la presencia de cuerpos extraños (balas, perdigones, fragmentos) y dos tipos de secuestros: primarios (desprendidos directamente en el momento de la herida) y secundarios (formados como resultado de la licuefacción purulenta).
Principios de tratamiento
La base del tratamiento quirúrgico es la sequestrectomía (extirpación de secuestros, fragmentos necrosados y granulaciones purulentas) combinada con la escisión de las fístulas.
Tácticas ante la presencia de implantes metálicos: La retirada precipitada de los implantes no siempre está justificada y puede empeorar el estado del paciente. La retirada está indicada solo en dos casos:
- La estructura no proporciona una inmovilización estable (por ejemplo, en la osteosíntesis endomedular).
- Se observa afectación ósea en una gran extensión a lo largo del fijador.
Inmovilización terapéutica: El método de elección es la osteosíntesis compresiva extrafocal (aparatos de fijación externa, por ejemplo, el fijador de Ilizárov). En caso de fractura no consolidada, se realiza una regularización económica de los extremos de los fragmentos y su reducción.
Si los métodos conservadores y quirúrgicos básicos no ayudan a curar la pseudoartrosis con osteomielitis crónica, se aplican tácticas radicales: la erradicación completa del proceso purulento con resección ósea dentro de los límites de tejidos sanos y simultánea autotrasplante óseo.
Prevención
Para prevenir la osteomielitis postraumática, es necesario cumplir estrictamente tres principios:
- Prevención de la infección secundaria en heridas abiertas.
- Especial minuciosidad y oportunidad en la realización del desbridamiento quirúrgico primario de heridas abiertas.
- Estricto registro de las indicaciones y contraindicaciones para el uso de la osteosíntesis metálica interna en fracturas abiertas.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué signo clínico confirma la transición del proceso purulento de la herida al hueso?
Un signo específico es la reaparición del dolor en la zona de los fragmentos óseos o en toda la extremidad en el contexto de la remisión de los dolores postraumáticos primarios.
¿Es necesario retirar de inmediato la placa o el clavo metálico en caso de supuración de una fractura?
No, la retirada precipitada no está justificada. El implante metálico se retira únicamente si no proporciona estabilidad a los fragmentos o si el hueso está destruido en una gran extensión a lo largo del fijador.
¿De dónde provienen los secuestros en la osteomielitis por arma de fuego?
En el traumatismo por arma de fuego, los secuestros son de dos tipos: los primarios se forman en el momento del impacto mecánico del proyectil (fragmentos óseos) y los secundarios se forman más tarde debido a la necrosis y a la inflamación purulenta.
Qué más repasar sobre el tema
- Manifestaciones clínicas de la osteomielitis odontogénica y otogénica
- Técnica de la sequestrectomía: etapas de la cirugía
- Reglas para la realización del desbridamiento quirúrgico primario en fracturas abiertas
- Osteosíntesis compresiva extrafocal (aparato de Ilizárov) en cirugía purulenta
- Métodos de autotrasplante óseo en pseudoartrosis
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