Evaluación del tumor primario (T)
La profundidad de la penetración de la neoplasia en las capas de la pared vesical y más allá de esta es un factor clave en la estadificación. Un estadio avanzado (T3), un alto grado de malignidad (high-grade) y la invasión linfovascular (lymphovascular invasion) son predictores de un pronóstico sumamente desfavorable. La clasificación es la siguiente:
- Tx: El tumor primario no puede ser evaluado.
- T0: No hay evidencia de tumor primario.
- Ta: Carcinoma papilar superficial (no invasivo).
- Tis: Tumor plano superficial o carcinoma in situ.
- T1: La neoplasia invade el tejido conectivo subepitelial (lamina propria).
- T2: Se caracteriza por la afectación de la capa muscular. Se divide en T2a (invasión en la mitad interna de la capa muscular, muscularis mucosa) y T2b (invasión profunda en la mitad externa).
- T3: Extensión perivesical más allá del músculo. Puede ser microscópica (T3a) o macroscópica (T3b). La extensión amplia se identifica con claridad en las tomografías.
- T4: Invasión de estructuras adyacentes. T4a indica invasión en la próstata, vesículas seminales, útero o vagina. T4b representa extensión a la pared pélvica o abdominal.
Clínicamente, un proceso localmente avanzado puede manifestarse con hematuria y dolor en el flanco. Por ejemplo, en la urografía por TC en fase excretora, esto se visualiza frecuentemente como un defecto de repleción (filling defect) en la cavidad vesical, acompañado de hidrouréter (hydroureter).
Evaluación de los ganglios linfáticos regionales (N)
Hasta el 69 % de todas las metástasis a distancia detectadas se localizan precisamente en los ganglios linfáticos (GGLL) pélvicos y retroperitoneales. Criterios de la categoría N:
- Nx: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados.
- N0: Sin evidencia de afectación ganglionar.
- N1: Afectación de un solo ganglio linfático dentro de la pelvis menor (true pelvis).
- N2: Afectación de más de un ganglio en la pelvis menor.
- N3: Afectación de los ganglios ilíacos comunes o más centrales.
Limitaciones de la TC y RMN: Los métodos básicos de diagnóstico por imagen multiplanares (cross-sectional imaging) solo pueden sospechar metástasis cuando existe un aumento físico del tamaño del ganglio (eje corto máximo > 8–10 mm). Sin embargo, el cáncer de vejiga suele metastatizar en ganglios linfáticos de tamaño normal. Debido a esto, las metástasis pasan desapercibidas con frecuencia y la sensibilidad de la TC y la RMN se limita a un rango del 24 % al 78 %.
Papel de la PET/TC: Anteriormente se suponía que la PET/TC (PET/CT) con diversos radiofármacos (FDG, 11C-acetato, 11C-colina, 11C-metionina) mejoraría la precisión diagnóstica al detectar un metabolismo anormal en ganglios pequeños. Sin embargo, los resultados fueron decepcionantes: en uno de los estudios, el método detectó metástasis en solo el 46 % de los pacientes con afectación confirmada quirúrgicamente. En la actualidad, la PET/TC no presenta ventajas demostradas frente a la TC estándar en la búsqueda de metástasis ganglionares.
Metástasis a distancia (M) y vías urinarias superiores
En estadios avanzados, el tumor produce metástasis a distancia. La categoría M incluye: Mx (las metástasis no pueden evaluarse), M0 (sin metástasis a distancia) y M1 (presencia de metástasis a distancia).
Localizaciones frecuentes de afectación extraganglionar: huesos (se detectan focos líticos o blásticos), cerebro, hígado, pulmones, peritoneo (peritoneum) y espacio retroperitoneal (retroperitoneum). Para su detección se emplean la TC, la RMN y la gammagrafía radioisotópica (nuclear scintigraphy). En la búsqueda de focos extraganglionares, la PET/TC puede ser más eficaz que en la evaluación ganglionar, aunque persiste el riesgo de resultados falsos positivos y falsos negativos.
Evaluación de las vías urinarias superiores (Upper Tract Evaluation) En un pequeño porcentaje de pacientes se detectan neoplasias uroteliales sincrónicas en las vías superiores. Los urólogos las evalúan de forma rutinaria antes de realizar una cistoscopia rígida (rigid cystoscopy) para determinar de inmediato la necesidad de una ureteroscopia simultánea (ureteroscopy).
- El método principal es la urografía por TC (CTU).
- La urografía por RMN (MRU) se utiliza como alternativa en caso de alergia a los contrastes yodados o cuando es necesario limitar la exposición a la radiación.
En las tomografías, estas neoplasias tienen un aspecto similar al del cáncer vesical: engrosamiento parietal circular o focal (focal mural thickening), y defectos de repleción grandes o pequeños. Un criterio pronóstico importante en la urografía por TC es el tamaño: en los estudios, las lesiones con un diámetro $\ge$ 5 mm resultaron ser cáncer urotelial con alta probabilidad, mientras que los focos menores de 5 mm no correspondían a neoplasias.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué grupos anatómicos específicos de ganglios linfáticos pélvicos se consideran regionales en la estadificación del cáncer de vejiga?
Se consideran ganglios linfáticos regionales en la estadificación del cáncer de vejiga aquellos situados en la cavidad de la pelvis menor y los ilíacos comunes.
- Ganglios linfáticos de la pelvis menor (true pelvis): la afectación de un solo ganglio corresponde al estadio N1, mientras que la afectación de más de uno se clasifica como estadio N2.
- Ganglios linfáticos ilíacos comunes: su afectación (o la de ganglios más centrales) corresponde al estadio N3.
La diseminación metastásica primaria del tumor ocurre con mayor frecuencia en los ganglios linfáticos pélvicos y retroperitoneales.
¿Qué formas histológicas de cáncer de vejiga existen además del carcinoma urotelial?
Además del carcinoma urotelial, en la vejiga pueden desarrollarse otras neoplasias malignas primarias y secundarias.
- Carcinoma de células escamosas (squamous cell carcinoma): el diagnóstico se establece únicamente si el tumor está compuesto en su totalidad por elementos escamosos.
- Linfoma: se presenta en forma de una variante primaria sumamente rara o como afectación secundaria en el linfoma no hodgkiniano.
- Sarcomas: raros tumores mesenquimatosos, de los cuales los más frecuentes son el leiomiosarcoma y el rabdomiosarcoma.
- Carcinosarcomas y neoplasias hematológicas malignas.
- Metástasis: afectación secundaria del órgano, que suele producirse por invasión directa desde las estructuras vecinas.
La regla de los cuatro pasos para el estadio T: T1: subepitelio (interior); T2: músculo; T3: tejido celuloso (extensión extraparietal); T4: invasión de órganos vecinos.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué factores indican un mal pronóstico en un proceso localmente avanzado?
Un pronóstico sumamente desfavorable está asociado a un estadio avanzado (T3), la presencia de invasión linfovascular (lymphovascular invasion) y un alto grado de malignidad del tumor (high-grade).
¿Tiene sentido prescribir una PET/CT para una búsqueda más precisa de metástasis en ganglios linfáticos normales?
No, el uso de la PET/TC en esta situación ha arrojado resultados decepcionantes. Su precisión para detectar afectación en ganglios linfáticos no aumentados de tamaño no difiere de manera significativa de la tomografía computarizada convencional.
¿Por qué se realiza la visualización del tracto urinario superior antes de la cistoscopia?
Para descartar tumores uroteliales sincrónicos en la pelvis renal o los uréteres. Esto permite a los urólogos decidir de antemano si el paciente requerirá una ureteroscopia simultánea (ureteroscopy).
Qué más repasar sobre el tema
- Diagnóstico diferencial de los defectos de repleción (filling defects) en la urografía por TC
- Semiología radiológica de las metástasis óseas líticas y blásticas
- Protocolos de exploración en la urografía por RMN sin contraste
- Gammagrafía radioisotópica (nuclear scintigraphy) en la búsqueda de metástasis óseas
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