Evaluación mediante la escala ASPECTS en TC simple
La escala ASPECTS se utiliza para la evaluación semicuantitativa de los cambios isquémicos tempranos en el territorio de la arteria cerebral media (ACM / MCA) en la TC sin contraste (NECT). Las ventajas de este método son su alta velocidad, simplicidad y seguridad, lo cual es crítico en el contexto de una ventana terapéutica estrecha.
Para la evaluación se analizan dos cortes axiales del encéfalo:
- A nivel de los ganglios basales y la cápsula interna.
- A nivel del borde superior de los cuerpos de los ventrículos laterales.
Se distinguen 10 regiones anatómicas. De ellas, 4 son profundas: núcleo caudado (C), núcleo lenticular (L), cápsula interna (IC) y ínsula (I). Las 6 regiones restantes corresponden a áreas corticales en el territorio de la ACM: M1, M2 y M3 (a nivel de los ganglios) y M4, M5 y M6 (por encima del nivel de los ganglios).
Inicialmente, una imagen de TC sin patología se valora con 10 puntos. Se resta 1 punto por cada zona en la que se visualicen signos de isquemia. Si el resultado final es inferior a 7 puntos, el infarto se clasifica como extenso (que abarca más de 1/3 del territorio de la ACM).
Concepto de penumbra y visualización de discrepancias
El objetivo principal de la imagen avanzada (perfusión por TC o RM) es diferenciar el tejido irreversiblemente dañado (núcleo del infarto, core) del tejido circundante isquémico pero aún viable (penumbra, penumbra).
Dependiendo de la relación entre estas zonas, se distinguen varios patrones:
- Discrepancia (mismatch): El volumen de la penumbra supera al tamaño del núcleo en al menos un 20%. En este caso, el paciente se beneficiará significativamente de la recanalización del vaso ocluido.
- Defecto concordante (matched defect): Existe un núcleo de infarto grande sin una penumbra significativa. El beneficio de la reperfusión es dudoso.
- Oligemia benigna: Zona con isquemia muy leve que es capaz de recuperarse espontáneamente sin tratamiento activo.
Un núcleo de infarto extenso (mayor de 70 ml) se asocia con un mal pronóstico clínico incluso con una restauración exitosa del flujo sanguíneo. Sin embargo, la detección de la penumbra permite ampliar significativamente la ventana terapéutica: más de 4,5 horas para la trombolisis y hasta 24 horas para la trombectomía mecánica (demostrado en los ensayos DAWN y DEFUSE-3).
Parámetros principales de la imagen de perfusión
Los datos de perfusión se obtienen mediante deconvolución (análisis matemático) de las curvas de tiempo-densidad durante el paso de un bolo de contraste intravenoso. Se distinguen tres parámetros clásicos:
- rCBV (relative cerebral blood volume) — volumen sanguíneo cerebral relativo.
- rCBF (relative cerebral blood flow) — flujo sanguíneo cerebral relativo (velocidad).
- MTT (mean transit time) — tiempo de tránsito medio de la sangre a través del tejido.
Para identificar tejido críticamente hipoperfundido se utilizan métricas adicionales:
- Tmax (tiempo hasta el máximo de la función residual). Un valor superior a 6 segundos se considera el marcador más preciso de la penumbra que inevitablemente evolucionará hacia el infarto si no se trata. No obstante, el método es sensible a la función de entrada arterial (AIF).
- TTP (time to peak, tiempo hasta el pico). No requiere un algoritmo de deconvolución. Con una normalización adecuada, los valores en el rango de 3 a 5 segundos indican de manera fiable la presencia de penumbra isquémica.
Cómo diferenciar el núcleo de la penumbra: valores de umbral
La determinación precisa de los volúmenes de lesión depende del método de exploración elegido. El estándar de oro para la detección del núcleo es la TEP, pero en situaciones de urgencia se utiliza RM o TC (en orden de precisión decreciente: DWI $\rightarrow$ CT-CBF $\rightarrow$ CT-CBV).
| Zona | Perfusión por TC (CTP) | Perfusión por RM (PWI / MRI) |
|---|---|---|
| Núcleo del infarto | Reducción del CBF en un 70–85% | Restricción de la difusión en DWI |
| Penumbra | Retraso de Tmax > 6 s | Valores de umbral de MTT, CBF, TTP |
Nota: El parámetro CBV tiene limitaciones. En experimentos, rara vez disminuye en la zona de infarto, y durante una reperfusión rápida, el volumen real de tejido necrosado puede quedar enmascarado en los mapas de CBV y parecer normal.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué ramas de la arteria cerebral media irrigan las estructuras profundas evaluadas mediante la escala ASPECTS?
Las estructuras profundas del encéfalo están irrigadas por arterias perforantes profundas, entre las que se encuentran las perforantes lenticuloestriadas, que surgen del segmento M1 de la arteria cerebral media. Según la escala ASPECTS, se distinguen 4 regiones profundas:
- Núcleo caudado (caudate nucleus) — se evalúa a nivel de los ganglios basales (se designa como C).
- Núcleo lenticular (L) — se evalúa a nivel de los ganglios basales.
- Cápsula interna (internal capsule) — conecta el globo pálido y el núcleo caudado (se designa como IC).
- Ínsula (I) — se evalúa a nivel de los ganglios basales.
La relación matemática entre los parámetros básicos de perfusión se expresa mediante una fórmula sencilla: MTT = CBV / CBF. El tiempo de tránsito medio es el volumen de sangre dividido por la velocidad del flujo sanguíneo cerebral.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué es un «defecto coincidente» (matched defect) en los mapas de perfusión?
Es un patrón en el cual el tamaño del núcleo de infarto irreversible coincide con la zona de hipoperfusión. Prácticamente no hay penumbra, por lo que el beneficio de la terapia de reperfusión es mínimo.
¿Qué parámetro de imagen refleja con mayor precisión la penumbra isquémica?
Actualmente se considera que el biomarcador más fiable de la penumbra en la perfusión por TC es el retraso del parámetro Tmax superior a 6 segundos.
¿Por qué el parámetro VCB (CBV) no siempre es fiable para evaluar el núcleo del infarto?
El volumen de tejido infartado puede quedar enmascarado y parecer normal en los mapas de CBV en condiciones de reperfusión rápida. Además, se ha demostrado experimentalmente que el CBV rara vez disminuye en el núcleo.
Qué más repasar sobre el tema
- Restricción de la difusión en RM: análisis conjunto de los mapas DWI y ADC
- Evaluación del flujo sanguíneo colateral leptomeníngeo mediante ATC
- Diagnóstico diferencial del edema y la alteración de la perfusión en la TC simple
- Indicaciones y ventana terapéutica para la trombectomía mecánica (hasta 24 horas)
- Fenómeno de reversibilidad de los cambios en la RM potenciada en difusión (DWI)
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