Visualización de las roturas en RM
La resonancia magnética permite diferenciar los tipos de lesiones del anillo fibroso (anulus fibrosus) basándose en los cambios en la intensidad de la señal y la forma del defecto.
- Rotura radial (Radial Annular Tear): En las imágenes potenciadas en T2 (T2-WI), este defecto se observa hasta el borde más externo del anillo fibroso. Con frecuencia provoca la pérdida de la señal normal de RM en modo T2 y se acompaña de una disminución visible de la altura del disco intervertebral afectado (localización típica: segmento L5-S1). En algunos casos clínicos, el defecto radial se combina con una delaminación concéntrica en la circunferencia externa del disco.
- Rotura con captación de contraste (Enhancing Annular Tear): Para su verificación fiable se requiere la administración intravenosa de un medio de contraste paramagnético (gadolinio). En las imágenes potenciadas en T1 (T1-WI) tras la administración de contraste, se identifica una zona lineal característica de captación del fármaco en las regiones posteriores del anillo fibroso. Este signo indica de forma inequívoca la presencia de una rotura concéntrica de la envoltura discal.
Características diagnósticas por segmentos de la columna vertebral
La imagen radiológica de los cambios degenerativos y las roturas varía considerablemente según el nivel de la columna vertebral estudiado.
- Región cervical: La visualización aquí es extremadamente difícil. Incluso en presencia de cambios degenerativos pronunciados, las roturas aisladas del anillo fibroso, las lesiones tisulares marginales y la extrusión de material del disco intervertebral se identifican mal en las tomografías por RM estándar.
- Región torácica: En la tomografía computarizada (TC), los fragmentos de una hernia formada pueden asociarse con densidades anormales específicas (rectas o curvilíneas) directamente en el espacio intervertebral, el denominado signo del «rastro nuclear» (nuclear trail sign). En los cortes axiales de RM, este mismo fenómeno genera el patrón del signo de la «cola de cometa» (comet tail configuration). El hallazgo de estos signos radiológicos indica una destrucción pronunciada de la estructura discal. La tarea principal del especialista en diagnóstico por imagen en esta etapa es diferenciar la rotura verdadera y la destrucción del envejecimiento fisiológico natural de los tejidos del disco.
Hernia discal y abombamiento
Es de vital importancia diferenciar estrictamente los conceptos de hernia y abombamiento (protrusión), ya que describen estados morfológicos fundamentalmente distintos.
La hernia discal (Disc Herniation) representa un desplazamiento localizado de material (tejido cartilaginoso, núcleo pulposo, fragmentos del anillo fibroso roto o incluso hueso apofisario) más allá de los límites normales del espacio discal. Estos límites forman un volumen tridimensional delimitado claramente por las placas terminales vertebrales adyacentes (vertebral end plates) superior e inferiormente, así como por los bordes externos de la apófisis del anillo vertebral (los osteofitos no se incluyen en estos límites).
El abombamiento discal (Disc Bulging) es un término exclusivamente morfológico y descriptivo. Significa un desplazamiento circular o generalizado del disco que afecta a más del 50% de su circunferencia. El abombamiento no es una hernia y por sí solo no indica una patología específica.
Las causas del abombamiento son diversas:
- Variante de la normalidad fisiológica (especialmente característico del nivel L5-S1 o la región cervical media).
- Artefacto de volumen parcial durante la realización de la RM (pseudoimagen).
- Consecuencia del remodelado óseo normal.
- Laxitud del aparato ligamentoso de la columna vertebral (ligamentous laxity).
El abombamiento puede ser simétrico (desplazamiento uniforme en todas las direcciones) o asimétrico (a menudo como consecuencia de una deformidad escoliótica).
Hernias intraosmeares: nódulos de Schmorl y vértebra de Limbus
Una categoría especial está compuesta por las hernias que no penetran en el canal raquídeo, sino directamente en el tejido óseo de las vértebras vecinas.
Los nódulos de Schmorl (Schmorl's nodes) son hernias intervertebrales intraosmeares que se introducen en el tejido esponjoso del cuerpo vertebral a través de defectos en las placas terminales. En las tomografías suelen estar rodeados por una zona característica de cambios reactivos en la médula ósea. Su patogenia se basa en la formación de una especie de «punto débil» en la placa terminal, que ocurre debido a la regresión de los canales vasculares que previamente nutrían al disco; en su lugar se forma una cicatriz menos resistente a través de la cual protruye el tejido discal.
La vértebra de Limbus (Limbus vertebra) es una afección específica que se desarrolla principalmente en pacientes jóvenes y se produce cuando el tejido del núcleo pulposo (nucleus pulposus) protruye a través de una apófisis anular aún no fusionada por completo. Dado que la fusión ósea no ha concluido, la penetración del núcleo provoca que un pequeño segmento marginal de la vértebra se separe por completo y se convierta en un fragmento aislado. La localización más típica de la vértebra de Limbus es la región lumbar (afectando a la pared anterior de la vértebra, más frecuentemente en el margen anterosuperior). Con mucha menos frecuencia, este defecto se encuentra a nivel cervical medio, donde suele localizarse en el margen anteroinferior del cuerpo vertebral.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué tipos de cambios en la médula ósea según Modic acompañan a la degeneración discal y a las roturas de las placas terminales?
Se distinguen tres tipos de cambios en la médula ósea según Modic que se visualizan en la RM durante los procesos degenerativos.
- Cambios de tipo 1 (Type 1 changes): edema de la médula ósea (bone marrow oedema) en el contexto de inflamación aguda o subaguda.
- Cambios de tipo 2 (Type 2 changes): sustitución del tejido óseo normal por tejido adiposo (degeneración grasa).
- Cambios de tipo 3 (Type 3 changes): osteoesclerosis reactiva (reactive osteosclerosis).
Preguntas de clases y exámenes
¿Se considera el abombamiento discal como un estadio inicial de la hernia?
No, el abombamiento (que abarca más del 50% de la circunferencia) es un término descriptivo que no se considera una hernia discal ni se correlaciona con una etiología específica.
¿Por qué se forman los nódulos de Schmorl?
Se forman debido al prolapso del disco a través de «puntos débiles» en la placa terminal, que se originan en el sitio de las cicatrices de los canales vasculares nutricios que han sufrido regresión.
¿Cómo reconocer una rotura concéntrica del anillo fibroso en la RM?
Para ello se utilizan secuencias T1-WI con administración intravenosa de gadolinio: la rotura aparecerá como una zona lineal de captación de contraste en las regiones posteriores del anillo.
Qué más repasar sobre el tema
- Clasificación de las hernias discales verdaderas según la forma del material desplazado
- Artefactos de volumen parcial en RM que simulan un abombamiento discal
- Diagnóstico diferencial del signo de la «cola de cometa» frente al envejecimiento discal relacionado con la edad
- Mecanismos de remodelación ósea en la degeneración de la columna vertebral
- Evaluación de los cambios reactivos en la médula ósea alrededor de los nódulos de Schmorl en RM
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