Principios de la cirugía de columna
Las intervenciones quirúrgicas en la columna persiguen tres objetivos principales:
- Descompresión de estructuras nerviosas (decompression of neural structures). Se realiza para extirpar una hernia discal, ensanchar un canal estenótico o extraer fragmentos óseos desplazados por una fractura.
- Estabilización de la columna vertebral (stabilisation of the spinal column). Es necesaria para aliviar el dolor durante el movimiento, proporcionar soporte tras la resección de estructuras óseas y prevenir deformidades.
- Extirpación de tumores espinales (excision of spinal tumours).
Métodos de descompresión
Para liberar las raíces nerviosas y la médula espinal se emplean diversos tipos de resección (a menudo combinadas):
- Trabajo sobre el disco: discectomía (discectomy) y microdiscectomía.
- Abordaje al canal: laminotomía (extirpación de los bordes de la lámina), hemilaminectomía (resección unilateral de la lámina), flavectomía (escisión del ligamento amarillo).
- Ensanchamiento del canal: laminoplastia (osteotomía de la lámina con formación de espacio), laminectomía bilateral (extirpación completa de las estructuras posteriores — «techo»), facectomía (escisión de la articulación cigapofisaria).
- Descompresión radicular: foraminotomía (en la zona del agujero intervertebral).
- Resecciones amplias (en traumatismos y tumores): pediculectomía (resección de los pedículos vertebrales), corporectomía (resección del cuerpo vertebral), vertebrectomía (extirpación de toda la vértebra).
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Estabilización e injerto óseo
La estabilización se logra mediante instrumentación (colocación de tornillos translaminares o transpediculares, barras, placas, ganchos) e injerto óseo. La regla principal: los implantes metálicos sirven como un armazón temporal hasta que se forma una fusión ósea continua (bone fusion).
Materiales para la artrodesis:
- Autoinjertos: tomados del propio paciente (cresta iliaca, tibia o peroné). Las virutas de hueso esponjoso estimulan la osteogénesis y el hueso cortical proporciona soporte.
- Aloinjertos: tejidos de donante (anillos femorales, puntales de peroné).
- Sustitutos sintéticos: proteína morfogenética ósea recombinante (BMP), matriz ósea desmineralizada (DBX), cerámica.
- Cages sintéticos: reemplazan el hueso cortical en la artrodesis intersomática. Pueden ser metálicos (titanio) o no metálicos radiotransparentes (PEEK, ácido poliláctico, carbono). La cavidad del cage se llena con virutas óseas.
Imagen radiológica postoperatoria
Los abordajes quirúrgicos pueden ser anteriores, posteriores y combinados. En las radiografías y la TC se puede evaluar el tipo de intervención:
- En la corporectomía (por ejemplo, por cordoma) se visualiza un autoinjerto masivo (a menudo de la cresta iliaca), fijado con una placa anterior y tornillos con barras posteriores.
- En la ACDF (discectomía cervical anterior y fusión) se observa un injerto cortical o un cage en el espacio intersomático.
- En las artrodesis intersomáticas lumbares (PLIF, TLIF) se visualizan los cages. Si el cage es radiolúcido (radiolucent cage), su posición se determina mediante marcadores metálicos integrados (puntos/pines radiopacos).
- La artrodesis posterior suele ir acompañada de la colocación de virutas de hueso triturado (bone chips) por detrás de los elementos del instrumental de fijación.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué tipos de artrodesis intersomática se utilizan a nivel lumbar?
A nivel lumbar se utilizan la artrodesis intersomática anterior, posterior, transforaminal, lateral directa y lateral oblicua.
- Artrodesis intersomática lumbar anterior (ALIF) — tiene las mayores capacidades de corrección (hasta 15-20° por segmento).
- Artrodesis intersomática lumbar posterior (PLIF) — tiene las menores capacidades de corrección (alrededor de 7°).
- Artrodesis intersomática lumbar transforaminal (TLIF) — también se caracteriza por una capacidad de corrección menor.
- Artrodesis intersomática lateral directa (DLIF) — proporciona capacidades moderadas en el plano sagital y buenas en el frontal.
- Artrodesis intersomática lateral oblicua (OLIF) — es similar al DLIF en sus características de corrección.
¿Qué signos radiológicos indican inestabilidad del instrumental transpedicular instalado?
El principal signo radiológico de aflojamiento del instrumental transpedicular instalado es la presencia de una zona de lucencia perii-implante alrededor de la rosca de los tornillos.
- La tomografía computarizada (TC) se utiliza para detectar la lucencia peri-implante (peri-implant lucency), que es un signo de aflojamiento de los tornillos.
- La radiografía permite evaluar la migración, el aflojamiento y la rotura de los implantes metálicos.
- Las pruebas funcionales (flexión/extensión) se utilizan para evaluar la movilidad en la zona de artrodesis y detectar inestabilidad o seudoartrosis.
- Los signos de fallo tardío también incluyen la fractura de elementos del instrumental, la migración del implante y la alteración progresiva de la alineación.
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