Epidemiología y factores de riesgo
La incidencia de los linfomas depende del tipo de tumor, la edad y las patologías concomitantes. El linfoma de Hodgkin (LH) se caracteriza por una distribución bimodal: el primer pico de incidencia se observa en adultos jóvenes (20-30 años) y el segundo en la edad avanzada. Los linfomas no hodgkinianos (LNH) muestran un crecimiento exponencial en el número de casos en personas mayores de 20 años.
En general, los linfomas afectan con un poco más de frecuencia a los hombres (con una proporción de hasta 1.4:1) y a los caucásicos. Los factores infecciosos e inmunitarios desempeñan un papel enorme en la patogenia:
- Virus: El virus de Epstein-Barr (VEB) se encuentra en más del 90% de los casos de linfoma de Burkitt endémico y frecuentemente en el LH (variante celular mixta). El virus linfotrópico T humano (HTLV-1) causa leucemias/linfomas de células T del adulto, mientras que el herpesvirus humano tipo 8 (HHV-8) se asocia con el linfoma primario de efusión en pacientes infectados por el VIH.
- Bacterias: Helicobacter pylori es un factor clave en el desarrollo del linfoma MALT gástrico.
- Inmunosupresión: El riesgo de LNH aumenta drásticamente en la infección por VIH, tras el trasplante de órganos y en pacientes con inmunodeficiencias congénitas graves. Los procesos autoinmunitarios (tiroiditis de Hashimoto, síndrome de Sjögren) desencadenan linfomas MALT locales.
- Genética: Los antecedentes familiares positivos aumentan el riesgo de tumores del sistema hematopoyético en general, sin vincularse a un tipo específico (los familiares pueden presentar LH, LNH o leucemias).
Linfoma de Hodgkin (LH)
Un rasgo distintivo del LH es la presencia de células de Reed-Sternberg blásticas binucleadas (y sus variantes mononucleadas, las células de Hodgkin). Paradójicamente, estas células tumorales constituyen una minoría absoluta en el tejido. El resto del volumen ganglionar corresponde a un fondo reactivo de linfocitos T no tumorales, eosinófilos, fibroblastos y plasmocitos.
Se distinguen dos grupos principales de LH:
- LH clásico (95% de los casos):
- Esclerosis nodular (75%): Los nódulos están separados por gruesos tractos de colágeno. A menudo se manifiesta como un conglomerado voluminoso (*bulky*) en el mediastino anterior. Es la única variante sin predilección por el sexo masculino.
- Celularidad mixta (15–20%) y depleción linfocítica (<5%): Variantes agresivas que se detectan con mayor frecuencia en estadios avanzados. Son típicas en pacientes con VIH y habitantes de países en desarrollo.
- Rico en linfocitos (5%).
- LH nodular con predominio linfocítico (5% de los casos): Se diferencia por un curso indolente (lento), una excelente supervivencia y la ausencia de relación con el VEB. Afecta con más frecuencia a varones de mediana edad.
Linfomas no hodgkinianos (LNH)
La clasificación de los LNH evoluciona constantemente (desde la REAL de 1994 hasta la clasificación actual de la OMS de 2017). Hoy en día, los tumores se dividen según las líneas hematopoyéticas (linfoide, mieloide, histiocítica/dendrítica) teniendo en cuenta la genética y el inmunofenotipo.
El perfil molecular permite dividir los linfomas en subtipos con diferentes pronósticos. Por ejemplo, el linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) se divide en tumores de células del centro germinal y tumores de células B activadas. También se distinguen formas específicas: el DLBCL primario del sistema nervioso central, el linfoma folicular pediátrico y el linfoma de «zona gris» (que combina características del DLBCL y del LH clásico).
Cuadro clínico y estadificación
Por lo general, los pacientes consultan por el aumento indoloro de los ganglios linfáticos (en el 75% de los casos, los cervicales). En el 40% de los pacientes se observan síntomas B: fiebre, sudores nocturnos profusos y pérdida de más del 10% del peso en los últimos seis meses. Con menor frecuencia se presentan prurito cutáneo intenso y dolor en los ganglios tras la ingesta de alcohol.
Para establecer el diagnóstico y la estadificación se aplica un algoritmo estricto:
- Biopsia: Es obligatoria la biopsia escisional quirúrgica (extirpación completa del ganglio). La biopsia con aguja gruesa no es adecuada, ya que no permite evaluar la arquitectura del tejido.
- Imagen: El estándar es la PET/TC con 18F-FDG (que abarca cuello, tórax, abdomen y pelvis).
- Evaluación de la médula ósea: Debido a la gran precisión de la PET/TC, ya no se requiere una biopsia invasiva de médula ósea a menos que la exploración muestre afectación en la misma.
El sistema histórico de estadificación de Ann Arbor, modificado en Cotswolds en 2014, fue reemplazado por la clasificación de Lugano, que divide conceptualmente el proceso en estadio limitado (*limited*) y avanzado (*advanced*).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué estadios de afectación se distinguen en la estadificación de los linfomas según la clasificación de Lugano?
En la estadificación de los linfomas según la clasificación de Lugano se distinguen los estadios localizado y avanzado.
- El estadio localizado (Limited Stage) incluye el estadio I (afectación de una sola región ganglionar), el estadio IE (afectación extragalnglionar única), el estadio II (afectación de dos o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma) y el estadio IIE (afectación extraganglionar por contigüidad).
- El estadio avanzado (Advanced Stage) incluye el estadio III (afectación de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma o de ganglios por encima del diafragma con afectación del bazo) y el estadio IV (afectación difusa o diseminada de un órgano extragalnglionar, afectación extranodal no contigua en el estadio II o cualquier afectación de un órgano extragalnglionar en el estadio III).
- El estadio II bulky puede pertenecer al estadio localizado o al avanzado según la histología y la presencia de factores de mal pronóstico.
¿En qué casos es obligatoria la realización de una biopsia invasiva de médula ósea en un paciente con linfoma confirmado?
En la estadificación del linfoma de Hodgkin mediante TC, si la PET/TC con 18F-FDG no está disponible, la trepanobiopsia de la cresta ilíaca es obligatoria, preferiblemente bilateral, y está indicada en todos los estadios. Se puede hacer una excepción si se cumplen simultáneamente las siguientes condiciones:
- estadios I–II A;
- afectación ganglionar exclusivamente por encima del diafragma;
- ausencia de factores de riesgo;
- ausencia de signos de liberación de citocinas en los análisis de sangre;
- ausencia de citopenia o trombocitosis.
Si la PET/TC con FDG está disponible y no muestra signos de afectación de la médula ósea, no se requiere la biopsia de médula ósea.
¿Qué métodos de diagnóstico por imagen se utilizan para evaluar la extensión de los linfomas si la realización de la PET/TC con 18F-FDG no está disponible o no es informativa?
Ante la falta de disponibilidad de la PET/TC o para linfomas con baja captación del radiofármaco, el método principal para evaluar la extensión es la tomografía computarizada. En tales casos se aplican los criterios de Lugano basados en TC (Lugano CT based criteria), y el protocolo estándar incluye la TC de cuello, tórax, abdomen y pelvis. Adicionalmente, se emplea la resonancia magnética (RM) para la estadificación. Este método es capaz de detectar lesiones multifocales de la médula ósea incluso antes de que se desarrolle una infiltración difusa, y resulta eficaz aun ante resultados falsamente negativos de la biopsia de cresta ilíaca.
¿Qué signos radiológicos y tomográficos son característicos de la afectación del mediastino anterior en la esclerosis nodular del linfoma de Hodgkin?
La esclerosis nodular del linfoma de Hodgkin se caracteriza por la presencia de una masa voluminosa (bulky) en el mediastino anterior. Según la tomografía computarizada con contraste, esta masa suele acompañarse de la afectación de la cadena de ganglios linfáticos mamarios internos (internal mammary chain). Adicionalmente, se pueden detectar ganglios linfáticos pretraqueales y axilares aumentados de tamaño. La afectación del mediastino anterior se observa en casi todos los pacientes con este subtipo histológico de la enfermedad.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es la principal diferencia histológica del linfoma de Hodgkin?
En la presencia de células gigantes de Reed-Sternberg (y sus análogos mononucleares). Están rodeadas por un fondo masivo de células reactivas y no tumorales (linfocitos, eosinófilos, fibroblastos).
¿Qué son los síntomas B en el linfoma?
Es la tríada de síntomas: fiebre, sudores nocturnos abundantes y pérdida de peso inexplicable (más del 10% del peso inicial en los últimos 6 meses).
¿Por qué ante la sospecha de linfoma no se puede simplemente realizar una punción del ganglio?
La punción (o la biopsia con aguja gruesa) proporciona muy poco material. Para un diagnóstico preciso, el patólogo necesita evaluar la arquitectura de todo el ganglio linfático en su conjunto, por lo que se prefiere la biopsia excisional quirúrgica.
¿Es obligatoria la biopsia de médula ósea en la actualidad?
No. Si al paciente se le ha realizado una TEP/TC diagnóstica con 18F-FDG y esta no muestra signos de afectación de la médula ósea, ya no se requiere una biopsia invasiva debido a la alta sensibilidad de la exploración.
Qué más repasar sobre el tema
- Patogenia del desarrollo del linfoma MALT gástrico en el contexto de la infección por Helicobacter pylori
- Características del curso clínico y tratamiento del linfoma de Burkitt
- Clasificación de Lugano (Lugano classification) en comparación con el sistema de Ann Arbor
- Linfoma de zona gris (Grey zone lymphoma): criterios diagnósticos
- Mecanismos de oncogénesis asociada a virus en la infección por VEB
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