Nódulos pulmonares

Dos enfoques tácticos de manejo

Hoy en día, la evaluación de los nódulos pulmonares se basa en dos guías autorizadas: la de la Sociedad Fleischner (Fleischner Society, 2017) y la de la Sociedad Torácica Británica (BTS, 2015).

• Ámbito de aplicación: Las recomendaciones de Fleischner están diseñadas para nódulos incidentales en pacientes mayores de 35 años. La guía británica abarca todos los nódulos en personas a partir de los 18 años.
• Métodos de medición: La Sociedad de Fleischner propone promediar los diámetros en los ejes corto y largo. La BTS insiste en el uso de la volumetría (determinación del volumen exacto del nódulo en mm³). La evaluación del diámetro en la guía británica es una opción de respaldo si el cálculo del volumen no es posible.
• Evaluación del riesgo: Fleischner utiliza una división simplificada en riesgo alto (≥5%) y bajo (<5%). Para los nódulos grandes, la BTS recomienda calcular la probabilidad de malignidad mediante modelos estadísticos precisos (el modelo de Brock y el modelo de Herder tras realizar una PET/TC).

Tamaño y velocidad de crecimiento

El tamaño es el factor dominante a la hora de elegir las tácticas posteriores. La mayoría de las lesiones benignas tienen un diámetro inferior a 2 cm.

• Valores de corte: Los nódulos de menos de 5–6 mm (o con un volumen de hasta 80 mm³) generalmente no requieren seguimiento dinámico, ya que la probabilidad de encontrar cáncer en ellos es mínima.
• Crecimiento significativo: Según los criterios de Fleischner, se trata de un aumento de diámetro de al menos 2 mm. Las recomendaciones británicas consideran significativo un incremento del volumen superior al 25%.
• Tiempo de duplicación del volumen (Volume Doubling Time, VDT): Si un nodulo crece rápidamente y su VDT es inferior a 600 días, es una señal de alerta. La excepción son los adenocarcinomas indolentes, que pueden crecer de forma extremadamente lenta.

Morfología en la TC: cómo distinguir lo benigno de lo maligno

Además del tamaño, la apariencia de la lesión, sus contornos y su estructura interna desempeñan un papel crucial.

1. Forma y contorno: Los bordes lisos son más comunes en lesiones benignas, pero este signo no es fiable. Un contorno lobulado es sospechoso, y el contorno espiculado (spiculated) es un predictor fiable de malignidad. Unos contornos cóncavos en todos los lados o una superficie plana adyacente a la pleura sugieren benignidad.
2. Estructura interna: La presencia de broncogramas aéreos centrales (air bronchograms) o el signo de lucencias en «burbujas de jabón» (soap bubble lucency) es característico del adenocarcinoma debido a su crecimiento lepídico (lepidic).
3. Calcificaciones y densidad:
4. La calcificación central densa o en capas es un signo de granuloma antiguo.
5. La calcificación en «palomitas de maíz» (popcorn) combinada con densidad grasa es el cuadro clásico de un hamartoma (hamartoma).
6. Linfonodos intrapulmonares: Se presentan como pequeños nódulos perifisurales de forma ovalada o triangular, situados cerca de la pleura y a menudo conectados a ella por una fina banda fibrótica. No requieren seguimiento, ya que nunca se transforman en cáncer.

Focos subsólidos

Una categoría especial está formada por los focos subsólidos (Subsolid Nodules). Se dividen en dos grupos:

• Nódulos en «vidrio deslustrado» puro (Pure ground-glass nodules): áreas locales de aumento de densidad a través de las cuales se visualiza la arquitectura pulmonar normal.
• Nódulos parcialmente sólidos (Part-solid nodules): contienen un componente sólido denso que oculta los vasos sanguíneos y los bronquios.

Los focos subsólidos pueden representar lesiones precancerosas, como la hiperplasia adenomatosa atípica o el adenocarcinoma in situ. Se caracterizan por un crecimiento puramente lepídico sin componentes sólidos. Si dichos nódulos persisten o comienza a desarrollarse un componente sólido en su interior, se valora la resección quirúrgica. Si el cuadro permanece estable, el seguimiento puede prolongarse durante 4–5 años.

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Modelos matemáticos para la evaluación del riesgo de malignidad (Brock, Herder)
• Principios y protocolos de volumetría en TCMD
• Diagnóstico diferencial de las opacidades en vidrio deslustrado
• Organización y eficacia de los programas de cribado de cáncer de pulmón mediante TC de baja dosis

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Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.