Intervenciones en arterias ilíacas
Ante estenosis del segmento ilíaco, la solución básica es la angioplastia con balón (PTA). Técnicamente es exitosa en casi el 100% de los casos. El stent primario no se realiza de forma rutinaria: está indicado únicamente si la ATP resulta ineficaz, ante placas ulceradas o ante una rápida recidiva de la estenosis. Aunque la permeabilidad vascular a los cinco años (64-75%) es menor que con el clásico bypass aortobifemoral convencional, su baja invasividad hace que esta vía sea la preferida.
Se aplica una táctica distinta en las oclusiones: en este caso, los cirujanos prefieren el stent primario. La razón radica en la seguridad; la dilatación aislada con balón conlleva un riesgo elevado (del 7 al 24%) de desprendimiento de fragmentos y una embolización distal significativa. En la zona de bifurcación de las arterias ilíacas, los mejores resultados a distancia los muestran los stents recubiertos (stent-grafts).
Particularidades del abordaje en arterias femorales
La elección del método varía radicalmente según el nivel de afectación del lecho femoral:
- Arteria femoral común (AFC): aquí el enfoque endovascular es inferior al quirúrgico. La endarterectomía abierta bajo anestesia local es más eficaz que la ATP, especialmente si las placas están calcificadas y son excéntricas. Las oclusiones de la AFC y de la arteria femoral profunda (AFP) también precisan intervención quirúrgica.
- Arteria femoral superficial (AFS): en las estenosis de la AFS, la angioplastia recupera su posición como estándar. Sus ventajas: baja tasa de complicaciones, posibilidad de repetir el procedimiento y preservación de la vena safena magna (la cual puede ser necesaria para el paciente en el futuro para una cirugía de bypass).
Si la AFS está completamente ocluida, se aplica la angioplastia subintimal. El guía con el catéter se hace salir más allá de la luz verdadera del vaso (por debajo de la íntima), se rodea la zona de oclusión a través de la pared y se vuelve a reintroducir en el lecho vascular. A continuación, el canal formado se dilata con un balón largo (un único balón largo es preferible a varios cortos superpuestos).
Lecho distal y recubrimientos innovadores
Las lesiones de las arterias de la pierna (tibiales y peroneas) y de la arteria poplítea se tratan predominantemente por vía endovascular, utilizando instrumentos de pequeño calibre. La regla clínica principal es que las intervenciones a este nivel se realizan al desarrollarse síntomas de isquemia crítica de extremidad inferior (dolor en reposo o úlceras tróficas). El porcentaje de preservación de la extremidad tras estas operaciones a los tres años es bastante elevado, aproximadamente del 82%.
Para combatir las reestenosis en todos los segmentos, se implementan activamente balones y stents con recubrimiento fármaco-activo (drug-eluting). Fármacos como el sirolimus o el paclitaxel suprimen localmente la proliferación de las células de la pared vascular (limitan la hiperplasia neoíntimal).
Isquemia aguda y embolización
Si la isquemia es de carácter agudo (dolor intenso, parestesias, disfunción motora), la extremidad corre riesgo de pérdida y cada hora cuenta. Hoy en día, la trombolisis intraarterial se emplea en raras ocasiones debido a los altos riesgos de complicaciones hemorrágicas. En su lugar han surgido la aspiración percutánea (extracción del trombo mediante un catéter de gran luz) y los dispositivos de trombectomía mecánica.
Además de restablecer la luz vascular, la radiología intervencionista resuelve tareas inversas. Por ejemplo, en casos de hemorragias (incluyendo las iatrogénicas), se realiza el acceso a través de la arteria contralateral, cateterización superselectiva del vaso lesionado con un microcatéter y su oclusión focal mediante microespirales (microcoils).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué tipos de stents (según su mecanismo de expansión y material) se emplean en el tratamiento endovascular de las arterias de las extremidades inferiores?
En el tratamiento endovascular se utilizan stents que se diferencian por su mecanismo de expansión, la presencia de recubrimiento y la liberación de fármacos.
Según su mecanismo de expansión, se distinguen dos tipos principales:
- Stents expandibles por balón (Balloon-expandable stents): montados sobre un catéter de balón y se despliegan al inflar el mismo.
- Stents autoexpandibles (Self-expanding stents): comprimidos en el catéter de liberación, se liberan al retirar la funda externa y se expanden gracias a su propia fuerza radial.
Según el material y la presencia de recubrimiento, los stents se clasifican en:
- Recubiertos (covered) y no recubiertos (uncovered).
- Liberadores de fármacos (drug-eluting) y metálicos desnudos (bare metal).
¿Cómo se clasifica la isquemia crónica de extremidades inferiores según Fontaine-Pokrovsky?
Las fuentes no proporcionan un detalle exhaustivo de los estadios de la clasificación de Fontaine-Pokrovsky.
Tan solo se indica que, según el grado de isquemia crónica, se distinguen tradicionalmente los estadios: desde la claudicación intermitente con el esfuerzo físico hasta la aparición de dolores en reposo y la formación de úlceras tróficas o necrosis.
Adicionalmente, se señala que el uso de las clasificaciones de Fontaine-Pokrovsky y Rutherford no es aconsejable en pacientes con diabetes mellitus, ya que no reflejan el grado real de gravedad de la insuficiencia arterial crónica en dicha patología.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué en la oclusión de la arteria ilíaca se coloca un stent de inmediato y en la estenosis no?
Durante la angioplastia con balón de oclusiones sin stent, el riesgo (de hasta el 24%) de embolización distal por fragmentos de trombo es extremadamente alto. El stent permite «aplastar» o fijar estas masas de manera segura contra la pared del vaso.
¿En qué consiste la angioplastia subintimal?
Es un método para sortear una oclusión larga. Los instrumentos se hacen avanzar fuera de la luz (en el espesor de la pared del vaso bajo la íntima), sortean el tramo obstruido y retornan a la luz verdadera, tras lo cual el nuevo canal es dilatado con un balón.
¿Cuándo está justificada la intervención en las arterias de la pierna?
Los procedimientos en las arterias tibiales y peroneas se realizan únicamente en caso de isquemia crítica de la extremidad inferior que amenace con amputación (presencia de dolor en reposo o necrosis).
Qué más repasar sobre el tema
- Anatomía del lecho arterial de las extremidades inferiores y la pelvis
- Comparación de stents metálicos desnudos y stent-grafts en posición ilíaca
- Técnica e indicaciones de la endarterectomía de la arteria femoral común
- Mecanismo de acción de los balones y stents con recubrimiento fármaco-activo (drug-eluting)
- Dispositivos para la trombectomía mecánica percutánea y aspiración
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