Embolización de venas ováricas en mujeres
La embolización se utiliza para tratar el dolor pélvico crónico asociado con la insuficiencia venosa pélvica. Las revisiones sistemáticas confirman la eficacia y seguridad del método (los síntomas se alivian en la mayoría de las pacientes), aunque la base de evidencia general requiere el respaldo de ensayos clínicos aleatorizados y controlados.
- Particularidades: Muy a menudo se requiere una intervención bilateral, es decir, la embolización de ambas venas ováricas.
- Causas de fracaso: Si no se produce una mejoría clínica (en el 25% de los casos), esto se debe más frecuentemente a la presencia de colaterales incompetentes adicionales no ocluidas durante la cirugía, procedentes del sistema de la vena ilíaca interna (v. iliaca interna).
- Relación con el varicocele vulvar: Esta patología puede provocar hipertrofia unilateral o bilateral de los labios mayores. El método principal de tratamiento para el varicocele vulvar en sí es la escleroterapia directa por inyección (utilizando tetradecilsulfato de sodio). Sin embargo, existe una regla estricta: antes de la escleroterapia, es obligatorio excluir y eliminar el reflujo a través de las venas ováricas.
- Diagnóstico: Se realiza una resonancia magnética venosa con contraste (secuencia MIP, en condición estacionaria). Permite visualizar claramente el reflujo temprano en la vena ovárica izquierda, así como rastrear cómo la dilatación varicosa ipsilateral del muslo drena en las venas varicosas pélvicas.
Varicocele: el análogo masculino de la congestión pélvica
El varicocele es la dilatación anormal de las venas del plexo pampiniforme (plexus pampiniformis), que drenan el testículo. Se produce debido a la insuficiencia valvular de la vena testicular (v. testicularis). La patología es frecuente y afecta hasta al 10% de la población masculina.
En la mayoría de los casos, la enfermedad es asintomática y solo requiere observación. Clínicamente puede manifestarse como una sensación de pesadez u opresión en el escroto (generalmente en el lado izquierdo), que empeora con el esfuerzo físico. A la palpación, el plexo dilatado presenta el clásico signo de «saco de gusanos». En el 10–15% de los casos se detecta afectación bilateral.
- Diagnóstico: El estándar de oro para la imagenología es la ecografía (muy alta sensibilidad y especificidad). Los criterios de diagnóstico son las venas tortuosas con un diámetro superior a 3 mm.
- Precaución: Si el varicocele está aislado y se localiza en el lado derecho, se considera un signo de alarma. Es necesario descartar linfadenopatía retroperitoneal, anomalías anatómicas (por ejemplo, situs inversus) o tumores renales.
- Infertilidad: El varicocele se encuentra frecuentemente durante la evaluación por infertilidad. A pesar de los datos sobre la mejoría del espermograma después del tratamiento, las guías actuales del NICE prohíben ofrecer la corrección quirúrgica o endovascular del varicocele como tratamiento para la infertilidad, ya que no aumenta la tasa de embarazos.
- Nota importante: La presencia de un varicocele puede ser un hallazgo incidental, no relacionado con el dolor escrotal, por lo que siempre se deben descartar otras causas de síndrome doloroso.
Técnica del procedimiento
Como acceso quirúrgico se utiliza con mayor frecuencia la vena femoral común derecha (v. femoralis communis dextra) o, lo que es cada vez más popular, la vena yugular interna derecha (v. jugularis interna dextra).
- Se realiza la cateterización selectiva de la vena renal izquierda (v. renalis sinistra) y de la vena testicular.
- Se realiza una venografía diagnóstica para evaluar la anatomía y confirmar la presencia de reflujo venoso.
- Los coils (la opción más frecuente para los operadores, aunque el arsenal incluye partículas y líquidos) se colocan distalmente, a nivel del ligamento inguinal (ligamentum inguinale). La embolización se realiza de abajo hacia arriba (desde la porción distal hacia la proximal).
La dificultad técnica surge a menudo al trabajar con la vena testicular derecha: a diferencia de la izquierda, normalmente se origina directamente de la vena cava inferior (VCI) justo debajo de la vena renal, lo que dificulta su cateterización selectiva. Durante la cirugía, es necesario utilizar protección gonadal para minimizar la exposición a la radiación en los testículos.
Clasificación cuadrada de la anatomía de las venas gonadales
El éxito de la cateterización y la ausencia de recurrencias dependen directamente de la estructura del sistema venoso. Se distinguen varios tipos anatómicos:
- Tipo 0: Estructura normal sin desviaciones.
- Tipo I: Vena testicular única, sin válvulas.
- Tipo II: Existen colaterales retroperitoneales mediales aferentes que drenan en la vena lumbar ascendente o en las venas retroperitoneales. El subtipo IIa no tiene válvulas, mientras que en el subtipo IIb hay una válvula en el sitio de desembocadura en la vena renal.
- Tipo III: Vena testicular (espermática interna) duplicada.
- Tipo IV: Presenta flujo sanguíneo colateral desde las venas perirrenales y la vena renal lateral. Subtipo IVa sin válvulas, IVb con válvula, pero esta presenta derivaciones (shunts) por colaterales incompetentes.
- Tipo V: Vena renal bífida con un componente retróartico.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué criterios e indicadores ecográficos se utilizan para confirmar el diagnóstico de varicocele?
Para confirmar el diagnóstico de varicocele, se utilizan criterios de dilatación venosa y pruebas de provocación especiales.
- Imagen ecográfica: múltiples estructuras tubulares tortuosas y dilatadas detrás del testículo, que pueden extenderse hasta su polo inferior.
- Diámetro venoso: se consideran criterios diagnósticos las venas tortuosas con un diámetro superior a 3 mm. Valores umbral alternativos: > 2 mm, o 2.7 mm para varicocele subclínico y 3.6 mm para varicocele clínico.
- Pruebas de provocación: tos, inspiración rápida y la maniobra de Valsalva (Valsalva manoeuvre), que son eficaces para evidenciar el flujo sanguíneo.
Para aumentar la prominencia de los vasos, se coloca al paciente en posición de pie.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué complicaciones pueden surgir durante la embolización de venas gonadales?
La intervención se considera segura, pero en raros casos son posibles la perforación vascular, el espasmo venoso, la embolización no dirigida y la tromboflebitis postprocedimiento.
¿Cómo tratar el varicocele en pacientes que consultan por infertilidad?
Según las estrictas guías del NICE, el tratamiento endovascular o quirúrgico del varicocele no debe ofrecerse como terapia para la infertilidad masculina, ya que no aumenta la probabilidad de lograr un embarazo.
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