Preparación del paciente y del quirófano
Cada intervención comienza con el análisis de la historia clínica y las pruebas de imagen (TC, RMN, ecografía). Es importante descartar trombosis venosas, estenosis y evaluar la posición de catéteres previos. Para prevenir el desarrollo de linfedema, se deben evitar las punciones en el lado de cirugías previas de mama y de ganglios linfáticos axilares.
Es obligatorio comprobar la coagulometría: si el INR es superior a 1.5 o las plaquetas son inferiores a 50 × 10^9/l, se requiere corrección farmacológica o transfusión. En caso de disminución de la velocidad de filtración glomerular estimada (VFGe), el contraste se debe utilizar con precaución. Los anticoagulantes se suspenden según los protocolos locales.
En la sala de radiología intervencionista es obligatorio completar la lista de verificación de seguridad de la OMS para prevenir errores graves (intervención en el paciente equivocado o en el lado incorrecto). El procedimiento se realiza en condiciones de asepsia bajo anestesia local (por ejemplo, lidocaína al 1 %), con monitorización cardiaca. El paciente se coloca en decúbito supino; para la dilatación de las venas yugulares se utiliza la posición de Trendelenburg o se coloca un rodillo bajo el tórax.
Tipos de dispositivos de acceso venoso
La elección del dispositivo depende de los objetivos clínicos y de la duración prevista de la terapia:
- Catéteres de poliuretano: se utilizan para acceso a corto plazo (se retiran o cambian a los 7 días para reducir el riesgo de infecciones).
- Catéteres de silicona: se emplean para acceso a largo plazo, a menudo tunelizados bajo la piel de la pared torácica.
- Línea Hickman (Hickman line): catéter venoso central (CVC) tunelizado clásico. Cuenta con un manguito de dacrón que provoca inflamación local y crece dentro del túnel subcutáneo, fijando el catéter de forma segura.
- Catéter Groshong (Groshong catheter): se distingue por una válvula de tres vías en su extremo. La válvula se abre hacia afuera durante la infusión y hacia adentro durante la aspiración, y permanece cerrada en reposo. Esto minimiza el riesgo de trombosis y de formación de vaina de fibrina (fibrin sheath).
- Reservorios implantables (TIVAD): constan de una cámara de titanio con una membrana de silicona autosellante y un catéter. Se colocan en un bolsillo subcutáneo y quedan completamente ocultos bajo la piel. Se puntúan con agujas de Huber especiales (Huber needles). Se caracterizan por su alta estética y permiten a los pacientes llevar un estilo de vida activo (por ejemplo, nadar).
Técnica de colocación de un CVC tunelizado
Se considera como acceso de preferencia la vena yugular interna derecha (VJID). Es fácilmente visible mediante ecografía, tiene un trayecto anatómico directo hacia la aurícula derecha y es fácil de comprimir en caso de hemorragia. Alternativas: la yugular interna izquierda, las venas yugulares externas y las subclavias.
- Punción: se realiza bajo estricto control ecográfico (en el plano del transductor — in-plane) con una aguja 18G lo más cerca posible de la clavícula, para que el catéter repose en una parábola suave sin acodaduras.
- Introducción de la guía: se introduce una guía en J de 0.035 pulgadas a través de la aurícula derecha hasta la vena cava inferior bajo control fluoroscópico (fluoroscopy).
- Tunelización: se realiza una incisión en la pared torácica anterior. El catéter se fija al tunelizador y se pasa por debajo de la piel hasta el sitio de punción en el cuello. El manguito de fijación se sumerge en el túnel de 3 a 5 cm.
- Posicionamiento: se coloca un introductor pelable (peel-away sheath) sobre la guía, a través del cual se introduce el catéter recortado a la longitud adecuada. La posición objetivo de la punta es cerca de la unión cavoatrial (2–3 cm por debajo de la carina traqueal).
- Finalización: tras retirar el introductor, se comprueba el catéter mediante aspiración, se lava y se instaura un «sellado» con heparina. Las incisiones se suturan (por ejemplo, con seda 2-0).
Complicaciones y su prevención
Las complicaciones a corto plazo más importantes son la hemorragia y la punción arterial inadvertida.
La hemorragia venosa (pérdida de más de 500 ml de sangre) suele resolverse con éxito mediante compresión manual firme, incluso con una presión venosa central elevada en pacientes en diálisis. La administración de trombina directamente en el trayecto del túnel en caso de hemorragia incontrolada está permitida, pero conlleva un alto riesgo de infección del canal.
La punción arterial puede provocar una pérdida masiva de sangre y reacciones tóxicas (en caso de administración errónea de fármacos). Para eliminar por completo este riesgo, el método de punción por referencias anatómicas ya no se utiliza. La navegación ecográfica se ha convertido en el estándar obligatorio.
En la ecografía, la vena se diferencia de la arteria por los siguientes signos:
- Cambio de diámetro según las fases respiratorias.
- Compresibilidad total (compressibility) del vaso al presionar con el transductor en modo B.
- Flujo sanguíneo característico en el estudio Doppler color.
- Forma de onda en la ecografía Doppler espectral.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué venas se pueden utilizar para asegurar el acceso venoso central?
Para asegurar el acceso venoso central, las fuentes indican las siguientes opciones de acceso venoso:
- Vena yugular interna derecha (RIJV), que suele ser el acceso preferido: es fácilmente visible mediante ecografía, se puede comprimir manualmente en caso de hemorragia y presenta el trayecto más directo hacia la zona de destino.
- Vena yugular interna izquierda (LIJV).
- Venas yugulares externas.
- Venas subclavias, indicadas como acceso alternativo; son menos compresibles.
- Venas cubital o basílica, utilizadas para la colocación de catéteres centrales de inserción periférica (PICC-line).
- Vena cava inferior (IVC), que puede utilizarse en el acceso translumbar.
- Venas hepáticas periféricas, empleadas en la colocación transhepática de catéteres de diálisis.
- Vena umbilical, utilizada en recién nacidos; la punta del catéter venoso umbilical debe situarse en la unión de la vena cava inferior y la aurícula derecha.
¿Qué complicaciones tardías son características de los catéteres venosos centrales permanentes?
Para los catéteres venosos centrales permanentes, las fuentes señalan las siguientes posibles complicaciones y problemas:
- Complicaciones infecciosas: la tunelización de los catéteres de silicona reduce la frecuencia de infecciones; los reservorios totalmente implantables presentan un menor riesgo de infecciones gracias al aislamiento del medio externo.
- Trombosis del catéter y formación de vaina de fibrina (fibrin sheath); el riesgo de estas complicaciones se minimiza con el diseño del catéter Groshong.
- Trombosis venosa.
- Tromboembolia pulmonar masiva.
- Fractura o desprendimiento de la punta del catéter (line tip fracture).
- Para el acceso de diálisis transhepático se describen disfunción, mala posición, acodadura o desplazamiento completo del catéter.
¿Qué tipos de dispositivos se utilizan para asegurar el acceso venoso central en función de la duración de la terapia?
La elección del dispositivo para el acceso venoso central en las fuentes está relacionada con la duración prevista de la terapia y el tipo de tratamiento.
| Duración / situación | Dispositivo |
|---|---|
| Uso a corto plazo | CVC de poliuretano: se retiran o cambian a los 7 días para reducir el riesgo de infecciones y trombosis. |
| Plazos de tratamiento inferiores a la terapia prolongada de más de 3 meses | Catéter venoso central de inserción periférica (PICC). |
| Terapia prolongada de más de 3 meses | El dispositivo más cómodo es el sistema de puerto venoso subcutáneo. |
| Acceso a largo plazo | CVC tunelizados de silicona, incluida la línea Hickman; el catéter Groshong también pertenece a los catéteres venosos centrales tunelizados. |
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué se prefiere la vena yugular interna derecha al colocar el catéter?
La vena yugular interna derecha se visualiza fácilmente mediante ecografía, tiene un trayecto anatómico directo hacia el corazón sin curvas pronunciadas y, en caso de hemorragia, es fácil de comprimir manualmente.
¿Cuál es la principal ventaja de los puertos implantables (TIVAD) sobre los catéteres Hickman?
Los puertos se implantan completamente bajo la piel en un bolsillo creado para tal fin. Esto reduce el riesgo de infecciones, proporciona un resultado estético excelente y no limita la actividad del paciente (está permitido bañarse y nadar).
¿Cómo prevenir la punción accidental de la arteria carótida?
Se debe evitar el método a ciegas de punción por referencias anatómicas. El médico debe utilizar la ecografía, diferenciando la vena de la arteria mediante la compresibilidad total al presionar con la sonda y el cambio de luz con la respiración.
Qué más repasar sobre el tema
- Características de la técnica de «tunelización inversa» durante la colocación del catéter Groshong
- Etapas quirúrgicas para la formación del bolsillo subcutáneo para puertos venosos
- Uso de introductores pelables y dilatadores en radiología intervencionista
- Modos de ecografía Doppler (color y espectral) para la evaluación vascular
- Tratamiento de la trombosis venosa profunda: trombolisis dirigida por catéter y filtros de vena cava
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