Mecanismo de acción de la exotoxina
El principal factor de agresión del patógeno es la exotoxina diftérica, compuesta por dermatonecrotisina de alto peso molecular y histotoxina de bajo peso molecular.
Mientras la corinebacteria se encuentra en un medio con alta concentración de hierro, produce dermatonecrotisina. Tan pronto como las reservas de hierro se agotan, comienza la síntesis activa de histotoxina. Esta toxina nativa tiene dos subunidades:
- El fragmento B actúa como un conductor receptor, uniéndose a la membrana de la célula eucariota diana.
- El fragmento A penetra en el citoplasma, donde muestra actividad enzimática. Inactiva la transferasa responsable de la elongación de la cadena polipeptídica en los ribosomas.
Como resultado, la síntesis intracelular de proteínas se bloquea por completo, lo que conduce a la muerte (necrosis) de la célula afectada.
Cambios locales y formación de membranas
Tras superar las barreras protectoras de las membranas mucosas de la nasofaringe u orofaringe, el patógeno se adhiere al epitelio y comienza a multiplicarse. Las enzimas y toxinas liberadas dañan las células epiteliales y el endotelio del lecho microvascular. Esto provoca una exudación de plasma rico en fibrinógeno.
Al entrar en contacto con el tromboplastinaje tisular de las células destruidas, el fibrinógeno se convierte en fibrina insoluble.
- En el epitelio plano estratificado (por ejemplo, en la orofaringe) se desarrolla una inflamación difterítica profunda. La densa membrana fibrinosa cumple una doble función: previene la diseminación de las bacterias al torrente sanguíneo (no se desarrolla bacteriemia), pero bajo ella se crean condiciones ideales para la producción continua de toxina.
- En el epitelio cilíndrico simple (laringe, tráquea, bronquios) se produce una inflamación crupal superficial. Las membranas se desprenden fácilmente, por lo que la toxiemia es leve, pero existe el riesgo de obstrucción de las vías respiratorias (crup).
Toxiemia sistémica y órganos diana
La absorción de los productos de destrucción celular y de la histotoxina en la circulación sistémica desencadena el síndrome tóxico general. La toxina aumenta la permeabilidad vascular, empeora la reología sanguínea y provoca trastornos microcirculatorios que conducen a la hipoxia tisular.
El efecto citotóxico de la histotoxina está estrictamente dirigido a células diana específicas:
- Corazón (miocardio): la destrucción mitocondrial, el bloqueo de la carnitina y la liberación de enzimas lisosomales provocan la transformación grasa del miocardio. Esto reduce la contractilidad y altera la conducción.
- Sistema nervioso: se produce la destrucción de las vainas de mielina de los nervios periféricos y craneales, lo que se manifiesta clínicamente en paresias flácidas y parálisis.
- Glándulas suprarrenales: disminuye la síntesis de glucocorticoides y catecolaminas, lo que amenaza con insuficiencia suprarrenal aguda y shock.
- Riñones: la necrosis del epitelio tubular conduce al desarrollo de nefrosis necrótica y fracaso renal agudo (FRA).
Complicaciones tempranas y tardías
La naturaleza de las complicaciones en la difteria depende del período de la enfermedad:
- Las complicaciones específicas tempranas se desarrollan durante el período de estado (período anginoso). Son causadas por el daño tóxico directo a los órganos diana (miocarditis, neuritis, nefrosis).
- Las complicaciones específicas tardías se manifiestan en la etapa de convalecencia. Tienen un carácter predominantemente inmunopatológico. Se basan en la formación de inmunocomplejos (incluso debido a la administración de suero antitóxico equino) y en el desencadenamiento de reacciones autoinmunes contra los tejidos del propio miocardio y los troncos nerviosos.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué etapas del crup verdadero se desarrollan en la difteria de las vías respiratorias?
En la difteria de las vías respiratorias (crup difterítico o verdadero), se desarrollan secuencialmente tres etapas de estenosis laríngea:
- Etapa catarral (disfónica): dura de 1 a 2 días, en adultos puede prolongarse hasta 7 días; se caracteriza por un inicio gradual, ronquera, tos seca persistente que adquiere gradualmente un carácter áspero y «perruno».
- Etapa estenótica (dispneica): abarca los siguientes 2-3 días.
- Etapa asfíctica.
Para recordar los órganos diana de la histotoxina diftérica en orden decreciente de tropismo, utilice la sigla EE-SHNP: Epiteliocitos, Endoteliocitos, Corazón, Nervios, Suprarrenales, Riñones.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué rara vez se produce bacteriemia en la difteria faríngea?
La membrana fibrinosa profunda que se forma durante la inflamación difterítica cumple una función limitante. Impide la penetración de las bacterias en el torrente sanguíneo sistémico, por lo que el proceso se limita a una toxiemia grave sin bacteriemia.
¿De qué depende el cambio de síntesis de dermatonecrotisina a histotoxina?
El factor principal es la concentración de hierro. A alta concentración, la corinebacteria se multiplica y produce dermatonecrotisina. El agotamiento de las reservas de hierro sirve como señal para cambiar a la síntesis de histotoxina.
¿Se desarrollan lesiones cardíacas y nerviosas en la difteria de las vías respiratorias?
No, los efectos cardiotóxicos, neurotóxicos y nefrotóxicos no se desarrollan en esta forma. La inflamación crupal va acompañada de un desprendimiento temprano de las membranas, lo que limita la producción y absorción de la toxina. La principal amenaza aquí es la asfixia.
¿Cuál es la diferencia patogenética entre las complicaciones tempranas y tardías?
Las complicaciones tempranas son el resultado de la acción destructiva directa de la histotoxina sobre las células (necrosis). Las complicaciones tardías tienen una naturaleza inmunitaria (inmunocomplejos y autoagresión contra los tejidos propios).
Qué más repasar sobre el tema
- Estructura molecular de la histotoxina (funciones de las subunidades A y B).
- Fisiopatología del desarrollo del shock infeccioso-tóxico en la difteria tóxica.
- Características de la inflamación difterítica y crupal en diferentes tipos de epitelio.
- Efecto de la inmunización con anatomoxinas (Td, DTP) en la patogenia de la infección.
- Rol epidemiológico de los portadores bacterianos y efecto de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en la liberación del patógeno.
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