Mecanismo de acción a nivel celular y sistémico
El efecto de los nitratos orgánicos es extracardíaco. No actúan directamente sobre los cardiomiocitos, sino que reducen la carga sobre el corazón mediante la modificación del tono vascular. La nitroglicerina actúa como un donador de óxido nítrico (NO).
La cascada de reacciones es la siguiente: el NO liberado penetra en las células de músculo liso vascular (angiomiocitos), donde se convierte parcialmente en S-nitrosotioles. Esto activa la enzima guanilato ciclasa citosólica, lo que conduce a la acumulación de guanosina monofosfato cíclico (cGMP). Como resultado, disminuye la concentración de iones de calcio (Ca2+) en el citosol y el vaso se relaja.
La vasodilatación sistémica produce un doble efecto:
- Disminución de la demanda de oxígeno: disminuye el tono venoso (se reduce la precarga y el retorno venoso) y el tono arterial (se reduce la poscarga y la presión arterial). El trabajo mecánico del corazón disminuye.
- Aumento del aporte de oxígeno: se dilatan las grandes arterias coronarias y las colaterales, redistribuyéndose el flujo sanguíneo en favor de la zona isquémica (se elimina el fenómeno de robo coronario). La reducción del retorno venoso también disminuye la compresión de los vasos subendocárdicos.
Farmacocinética y formas farmacéuticas
La elección de la forma farmacéutica depende de si se necesita aliviar una crisis en el momento o prevenirla en el futuro. El principal problema de la nitroglicerina es su intenso metabolismo presistémico en el hígado cuando se ingiere.
- Para la interrupción de las crisis (acción corta): se administran por vía sublingual (bajo la lengua). Se trata de comprimidos (0,0005 g), cápsulas con solución oleosa al 1%, aerosoles y pulverizadores. El fármaco pasa directamente al torrente sanguíneo sistémico. El período de latencia es de solo 1–2 minutos y el efecto dura unos 30 minutos.
- Para la prevención (prolongados): se utilizan en el período intercrisis. Estos incluyen comprimidos microencapsulados (Nitrong, Sustac forte), que contienen altas dosis para compensar su degradación hepática. Actúan durante aproximadamente 6 horas. También se emplean formas transdérmicas, como pomadas y parches (Deponit), que se aplican sobre la piel y liberan el principio activo de manera uniforme hasta durante 10–12 horas.
- Universales (transbucales): películas poliméricas (Trinitrolong) que se adhieren a la encía. Comienzan a actuar a los 2 minutos, pero el efecto se mantiene hasta 4 horas.
Efectos secundarios y desarrollo de tolerancia
Las reacciones adversas se deben a la dilatación vascular sistémica. El síntoma más frecuente es un dolor de cabeza intenso, provocado por la dilatación de los vasos meníngeos. También son característicos los mareos, el rubor facial, la sensación de calor, la hipotensión arterial (hasta llegar al colapso) y la taquicardia refleja. Con el tiempo, la intensidad de los efectos secundarios disminuye, mientras que el efecto antianginoso se mantiene.
Además de sobre los vasos sanguíneos, los nitratos ejercen un efecto espasmolítico sobre el músculo liso de los órganos internos: reducen el tono de los bronquios, del intestino, de las vías biliares y de los uréteres. Asimismo, poseen una ligera actividad antiplaquetaria.
El problema de la taquifilaxia: la liberación de NO se produce por vía enzimática con la participación de grupos sulfhidrilo (SH) tisulares. Con el uso frecuente de formas prolongadas, las reservas de grupos SH se agotan, la producción de NO disminuye y se desarrolla tolerancia. Para restablecer la sensibilidad de los receptores, es necesario un «intervalo libre de nitratos» de 10–12 horas al día.
Para recordar fácilmente los efectos hemodinámicos de los nitratos, utilice la regla de las «Dos P»: Disminuye la Precarga (se dilatan las venas) y Disminuye la Poscarga (se dilatan las arterias). Al corazón le resulta más fácil trabajar.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué la nitroglicerina se coloca bajo la lengua durante una crisis en lugar de tragarse?
Mediante la administración sublingual, el fármaco se absorbe hacia el torrente sanguíneo sistémico sin pasar por el hígado. Si se traga el comprimido, alrededor del 40% del principio activo se inactiva durante el «primer paso» a través del hígado y el efecto llegará demasiado tarde.
¿Qué es el fenómeno de robo coronario y cómo influyen los nitratos en él?
Este es un estado en el cual, al dilatarse todos los vasos sanguíneos, la sangre se dirige hacia las zonas sanas, «robándola» de las isquémicas. Los nitratos dilatan exclusivamente las grandes arterias y las colaterales, reorientando el flujo sanguíneo precisamente hacia la zona de isquemia y eliminando este fenómeno.
¿Por qué no se debe interrumpir bruscamente la terapia con nitratos orgánicos?
La retirada brusca conduce al desarrollo de un síndrome de abstinencia. Clínicamente, esto se manifiesta por un aumento en la frecuencia y la gravedad de los ataques de angina de pecho debido a las respuestas compensatorias del lecho vascular.
Qué más repasar sobre el tema
- El uso de la nitroglicerina en el infarto de miocardio y la insuficiencia cardíaca aguda.
- Característica comparativa del dinitrato de isosorbide y el mononitrato de isosorbide.
- Mecanismo de desarrollo de la metahemoglobinemia por sobredosis de nitratos orgánicos.
- El componente neurorreflejo: cómo los nitratos deprimen los centros reguladores de los reflejos coronarioconstrictores.
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