Mecanismo de acción y efecto sobre los receptores
La farmacodinámica de la noradrenalina se basa en su efecto estimulante directo sobre los adrenoceptores. El fármaco posee una marcada afinidad por dos grupos principales de receptores:
- Alfa-adrenoceptores: se produce una potente estimulación de los α1- y α2-adrenoceptores localizados en los vasos sanguíneos. Esto conduce a un vasoespasmo generalizado.
- Beta-adrenoceptores: el fármaco actúa activamente sobre los β1-adrenoceptores del miocardio.
La característica farmacológica clave que la diferencia de la epinefrina (adrenalina) es que la noradrenalina prácticamente no afecta a los β2-adrenoceptores. Precisamente debido a la ausencia de estimulación de los β2-receptores vasculares (responsables de la vasodilatación), tras la administración de noradrenalina no hay una fase posterior de descenso de la presión arterial.
Efectos sobre el sistema cardiovascular
El efecto hemodinámico del fármaco se desarrolla de forma rápida, pero es de carácter breve. El principal efecto clínico es un marcado aumento de la presión arterial (PA), debido a la vasoconstricción.
A pesar del efecto estimulante directo sobre los β1-receptores cardíacos (que aumenta la fuerza de contracción y el volumen sistólico), el volumen minuto cardíaco, o gasto cardíaco, al final no aumenta. Esto se debe a un mecanismo compensatorio complejo: la bradicardia refleja:
- Un aumento brusco de la PA provoca la distensión mecánica y la excitación de los barorreceptores situados en el cayado aórtico.
- Los impulsos aferentes llegan al bulbo raquídeo, estimulando el centro del nervio vago (n. vagus).
- Se intensifica el efecto inhibidor del sistema parasimpático sobre el nodo sinusal del miocardio.
- Se produce una disminución lógica de la frecuencia cardíaca (FC) que compensa el incremento del volumen sistólico.
Prueba farmacológica: esta respuesta refleja puede prevenirse. Si se administra atropina (bloqueador de los receptores muscarínicos) al paciente de antemano, se elimina la influencia del nervio vago y no se desarrolla bradicardia.
Farmacocinética y pautas de administración
La molécula del fármaco es extremadamente inestable en el organismo, lo que dicta estrictas normas para su uso. La administración oral es absolutamente ineficaz, ya que el principio activo se destruye rápidamente en el tracto gastrointestinal.
La administración intramuscular y subcutánea está categóricamente no recomendada (o prohibida). Debido a la potente estimulación de los receptores alfa, se produce un fuerte espasmo vascular local en el lugar de la inyección, lo que conduce a una isquemia profunda y posterior necrosis tisular.
La única vía de administración adecuada es la intravenosa. Con una inyección única, el efecto dura apenas unos minutos. Una inactivación tan rápida se explica por dos factores: la recaptación activa del fármaco por las terminaciones nerviosas adrenérgicas y la destrucción enzimática (actúan las enzimas monoaminooxidasa - MAO y catecol-O-metiltransferasa - COMT). Para mantener un efecto terapéutico estable, el fármaco se administra en infusión intravenosa continua. La excreción de los metabolitos y de una pequeña parte de la sustancia inalterada se realiza por vía renal.
Perfil clínico: indicaciones y riesgos
La única indicación estricta para la prescripción de noradrenalina son los estados acompañados de una disminución aguda y potencialmente mortal de la presión arterial (hipotensión aguda).
Los efectos secundarios incluyen:
- Cefalea (debido al cambio brusco en el tono de los vasos cerebrales y al aumento de la PA);
- Alteraciones del ritmo cardíaco;
- Alteraciones respiratorias.
Las contraindicaciones para su uso son bastante amplias. El fármaco no debe utilizarse en casos de aterosclerosis grave, insuficiencia cardíaca y bloqueo auriculoventricular. La interacción con los anestésicos requiere especial atención: la noradrenalina está contraindicada durante la anestesia con halotano (fluotano). El halotano causa sensibilización miocárdica a las catecolaminas, y la administración de noradrenalina en este contexto conlleva un riesgo extremadamente alto de desarrollar arritmias fatales.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿En qué tipos de shock la noradrenalina es el vasopresor de primera línea?
La noradrenalina es el fármaco de elección en el shock cardiogénico para corregir la inestabilidad hemodinámica y mantener la perfusión ante la hipotensión. En el shock séptico, la noradrenalina se indica cuando la reanimación con fluidos de 30 ml/kg es ineficaz para lograr una presión arterial media superior a 65 mm Hg. En el shock distributivo y obstructivo, la noradrenalina puede utilizarse como parte del soporte vasopresor.
¿Qué efectos secundarios pueden aparecer al utilizar noradrenalina?
Durante el uso de la noradrenalina (Norepinephrinum), pueden aparecer efectos secundarios sistémicos y locales. Las principales reacciones adversas incluyen:
- Alteraciones respiratorias
- Cefalea
- Alteraciones del ritmo cardíaco (incluida la bradicardia refleja debida al aumento brusco de la presión arterial).
Además, en caso de administración subcutánea o intramuscular errónea, el fármaco provoca un fuerte vasoespasmo en el lugar de la inyección, lo que en última instancia conduce a la necrosis de los tejidos circundantes.
¿Cuáles son las contraindicaciones para el uso de noradrenalina?
Existen las siguientes contraindicaciones para el uso de noradrenalina (Norepinephrinum):
- Insuficiencia cardíaca
- Aterosclerosis grave
- Bloqueo auriculoventricular
- Anestesia con halotano (fluotano): la combinación está contraindicada debido al alto riesgo de arritmias por sensibilización del miocardio a las catecolaminas.
Asimismo, se desaconseja estrictamente la administración subcutánea e intramuscular del fármaco debido al alto riesgo de necrosis tisular en el lugar de la inyección.
¿Cómo afecta la noradrenalina a la resistencia vascular periférica total (RVPT)?
La noradrenalina provoca vasoconstricción mediante la estimulación de receptores α. En las fuentes citadas no hay una afirmación directa sobre el efecto de la noradrenalina en la RVPT. Por el contrario, en caso de bloqueo de los receptores adrenérgicos α1 o agotamiento de las reservas de noradrenalina, se observa una disminución de la RVPT.
La noradrenalina «se olvida» de los beta-2: provoca una potente vasoconstricción (receptores alfa) y eleva la presión arterial, pero no presenta una fase de descenso de la presión arterial, ya que los receptores β2 vasculares no son activados por ella.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es la principal diferencia hemodinámica entre la noradrenalina y la adrenalina?
La noradrenalina carece de la fase de descenso secundario de la presión arterial, ya que no estimula los receptores adrenérgicos β2 vasculares responsables de su dilatación.
¿Por qué disminuye la frecuencia cardíaca al administrar el fármaco si este estimula el corazón?
Esto es bradicardia refleja. El aumento brusco de la presión arterial estimula los barorreceptores aórticos, se activa el nervio vago y su efecto inhibitorio sobre el corazón supera la acción estimulante directa del fármaco sobre los receptores β1.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos bioquímicos de inactivación de catecolaminas por las enzimas MAO y COMT
- Fisiología del reflejo barorreceptor del cayado aórtico
- Sensibilización miocárdica por anestésicos halogenados (fluotano)
- Característica comparativa de la adrenalina y la noradrenalina
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