Clasificación y mecanismo de acción
El grupo de los antiarrítmicos de clase III es farmacológicamente heterogéneo. Los une la capacidad de bloquear los canales de potasio, lo que provoca la prolongación (retraso) de la repolarización. Como resultado, aumenta la duración total del potencial de acción (PA).
Los fármacos se dividen en dos subgrupos principales:
- Fármacos de acción mixta: amiodarona (posee propiedades de las cuatro clases de antiarrítmicos) y sotalol (combina los efectos de la clase III y los betabloqueantes).
- Bloqueantes selectivos: ibutilide y nibentán.
De forma independiente se considera el tosilato de bretilio, un compuesto de amonio cuaternario con actividad simpatolítica que también prolonga el PA.
Amiodarona: fármaco de amplio espectro
La amiodarona afecta a todas las regiones del corazón y se utiliza para cualquier taquiarritmia (tanto ventriculares como supraventriculares). Además de su efecto antiarrítmico, ejerce una acción antianginosa: reduce la demanda miocárdica de oxígeno (mediante el bloqueo de los receptores $\beta_1$) y aumenta su aporte al dilatar los vasos coronarios (a través del bloqueo de los receptores $\alpha$ y de los canales de calcio).
Características farmacocinéticas:
- Tras la administración per os, se absorbe lentamente y su biodisponibilidad varía del 20 al 50%.
- Presenta una marcada acumulación tisular, acumulándose en los tejidos, por lo que el efecto terapéutico máximo se alcanza solo al cabo de varias semanas.
- Se metaboliza en el hígado dando lugar a un metabolito activo, el N-desetilamiodarona.
- La eliminación es bifásica y extremadamente lenta (principalmente por vía intestinal): la semivida alcanza entre 10 y 50 días.
Efectos secundarios de la amiodarona
Debido a su complejo mecanismo de acción, el fármaco presenta un amplio perfil de reacciones adversas que afectan a diversos sistemas orgánicos:
- Sistema cardiovascular: bradicardia, hipotensión, disminución de la contractilidad miocárdica y depresión de la conducción auriculoventricular. Es posible un efecto arritmogénico, aunque el riesgo de taquicardia ventricular específica tipo torsades de pointes («en entorchado») es menor que con los fármacos de tipo quinidina.
- Sistema endocrino: la molécula contiene yodo, lo que estimula la producción de TSH por la adenohipófisis. Esto puede provocar hipotiroidismo o hipertiroidismo, así como un efecto bociógeno.
- Sistema respiratorio: una complicación grave es la neumonitis fibrótica, que a menudo resulta mortal.
- Piel y metabolismo: fotosensibilización y depósito de lipofuscina, lo que confiere a la piel un tono gris-azulado durante el tratamiento prolongado.
- Otros: depósito de microcristales en la córnea, temblor, ataxia y depresión de las enzimas microsomales hepáticas.
Sotalol y tosilato de bretilio
El sotalol combina las propiedades de un betabloqueante (inhibe el automatismo del nodo sinusal y la conducción) y de un bloqueante de los canales de potasio. Es eficaz en todo tipo de taquiarritmias. A diferencia de la amiodarona, tiene una gran biodisponibilidad (que, sin embargo, disminuye si se toma con productos lácteos), no se une a las proteínas plasmáticas, no se metaboliza y se excreta por los riñones sin modificaciones.
El tosilato de bretilio se administra por vía parenteral en arritmias ventriculares resistentes a otros fármacos. Su principal efecto secundario es la hipotensión arterial (incluida la ortostática), asociada a una marcada actividad simpatolítica.
Fármacos selectivos (ibutilide, nibentán)
Estos fármacos actúan de manera más selectiva y se emplean únicamente en taquiarritmias supraventriculares (por ejemplo, para la cardioversión de paroxismos de fibrilación y aleteo auricular).
Su diana son las fibras del haz de His, cuyas membranas son ricas en canales de potasio. En condiciones normales, la fase 3 del PA es corta, lo que proporciona una gran conductividad. El bloqueo de estos canales prolonga drásticamente el período refractario efectivo, impidiendo el paso de impulsos prematuros de las aurículas a los ventrículos. El ibutilide es capaz además de bloquear los canales de sodio, deprimiendo la fase 0 del PA.
Los fármacos se administran estrictamente por vía intravenosa (dosis ajustada al peso corporal) en un entorno hospitalario bajo monitorización continua del ECG, debido a su elevado potencial arritmogénico.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué alteraciones en el ECG provocan los fármacos antiarrítmicos de clase III?
Los fármacos antiarrítmicos de clase III provocan cambios en el ECG asociados al retraso de la repolarización y al aumento de la duración del potencial de acción. Las principales manifestaciones electrocardiográficas (tomando como ejemplo la amiodarona) incluyen:
- Prolongación del intervalo QT (≥ 500 ms).
- Ensanchamiento del complejo QRS (> 160 ms).
- Bradicardia sinusal (≤ 50 lpm).
- Depresión de la conducción AV (desarrollo de bloqueos de II–III grado).
¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas para la administración de amiodarona?
Una contraindicación absoluta para la administración de amiodarona es el hipertiroidismo. Esto se debe a que la molécula del fármaco contiene yodo y estimula la producción de hormona estimulante de la tiroides por la adenohipófisis, lo que causa disfunción orgánica y un efecto bociógeno. Por su parte, el hipotiroidismo no constituye una contraindicación absoluta para la terapia, aunque requiere el ajuste médico correspondiente.
Para recordar los efectos secundarios de la amiodarona, utilice la regla «TIROIDES-PULMONES-OJOS-HÍGADO-PIEL»: TIROIDES (glándula tiroides debido al yodo), PULMONES (neumonitis), OJOS (microcristales corneales), HÍGADO (inhibición enzimática), PIEL (color gris-azulado).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué la amiodarona no comienza a actuar de inmediato?
El fármaco presenta una marcada acumulación tisular. Requiere un período de latencia de varias semanas para acumularse en los tejidos a una concentración suficiente que permita alcanzar el efecto terapéutico máximo.
¿Con qué no se debe combinar la administración oral de sotalol?
La biodisponibilidad oral del sotalol disminuye significativamente si se toma simultáneamente con productos lácteos.
¿Cuál es el principal peligro de los bloqueadores selectivos de los canales de potasio?
El ibutilide y el nibentán poseen una alta actividad arritmogénica; son capaces de desencadenar nuevas arritmias potencialmente peligrosas. Por ello, se utilizan exclusivamente en el ámbito hospitalario bajo monitorización continua del ECG.
¿Cómo afecta la amiodarona a la glándula tiroides?
La molécula de amiodarona contiene yodo en su estructura. Esto estimula la producción de tirotropina (TSH) por la hipófisis, lo que puede provocar un efecto bociógeno (bocio), así como el desarrollo de hipotiroidismo o hipertiroidismo.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos de desarrollo de la arritmia tipo «torsades de pointes»
- Características del metabolismo de la amiodarona y papel del N-desetilamiodarona
- Acción simpatolítica del tosilato de bretilio
- Electrofisiología del haz de His y fases del potencial de acción
- Interacciones farmacológicas derivadas de la inhibición de las enzimas microsomales hepáticas
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