Monitoreo del estado materno y fetal
Durante el segundo periodo del parto se requiere un control continuo. Por parte de la madre, se evalúan el pulso, la frecuencia respiratoria y la presión arterial, ya que el sistema cardiovascular experimenta una carga colosal y existe riesgo de su descompensación.
El estado fetal se vigila mediante auscultación o cardiotocografía (CTG) continua. La FCF basal normal es de 110–170 latidos por minuto, con ritmo regular. Durante los pujos o al pasar la cabeza por la parte estrecha de la pelvis (debido a una alteración transitoria del flujo sanguíneo y al aumento de la presión intracraneal), la CTG puede registrar deceleraciones: tempranas, en U (caída hasta 80 lpm) o en V (hasta 75–85 lpm). Bajo indicaciones estrictas se emplea la prueba de Saling —toma de sangre de la presentación fetal para evaluar el equilibrio ácido-base (EAB) y la tensión de oxígeno.
La actividad contractil uterina se evalúa mediante tocografía. El tono uterino aumenta a 16–25 mm Hg. Normalmente, un pujo dura 90–100 segundos y el intervalo entre ellos es de 2–3 minutos.
Control del progreso fetal y del estado del canal del parto
El obstetra debe vigilar estrictamente el descenso de la cabeza fetal. Si permanece demasiado tiempo en un mismo plano de la pelvis menor, se produce la compresión de los tejidos blandos de la vagina, el recto y la vejiga. Esto provoca isquemia y una complicación grave: la formación de fístulas vesicovaginales o rectovaginales.
El control visual permite detectar a tiempo el edema de los genitales externos, que advierte sobre un obstáculo para el paso de la cabeza. La aparición de sangrado vaginal es un síntoma grave. Puede indicar:
- lesión del cuello uterino, desgarros de la vagina o de la vulva;
- desprendimiento prematuro de placenta normoinserta;
- rotura de los vasos umbilicales (el riesgo es especialmente alto en caso de inserción velamentosa).
También es obligatoria la palpación del segmento uterino inferior y de los ligamentos redondos. Su tensión constante, dolor y sobredestensión (evaluada por la posición del anillo de contracción) son signos de pelvis clínicamente estrecha o de inminente rotura uterina.
Manejo correcto de los pujos
En la mayoría de las instituciones, los atendimientos de parto se realizan en posición de decúbito supino en la cama de Birthing/Rakhmanov, donde la mujer apoya las piernas flexionadas en soportes especiales.
La necesidad fisiológica de pujar surge cuando la cabeza fetal desciende a la cavidad del sacro. Hasta ese momento, se debe guiar a la parturientas: durante las contracciones se le recomienda respirar profundamente para que el feto avance por el canal del parto de forma autónoma. Solo se debe permitir pujar cuando la cabeza comienza a coronar. Los pujos precoces son extremadamente peligrosos: provocan un aumento del tumor del parto y elevan la presión intracraneal en el niño.
Técnica de un pujo correcto: en el acmé de la contracción, la mujer toma una inspiración profunda, contrae los músculos abdominales y puja. Durante una sola contracción, la parturienta suele lograr pujar tres veces.
Asistencia obstétrica manual
Cuando la cabeza comienza a desprenderse (atraviesa el anillo vulvar), el obstetra inicia la maniobra de asistencia manual. Su objetivo principal es proteger el periné de los desgarros y salvaguardar la cabeza fetal de traumatismos. La asistencia consta de cuatro tiempos clásicos:
- Prevención de la extensión prematura de la cabeza. El obstetra coloca la mano izquierda sobre la sínfisis del pubis (symphysis pubica) y la cabeza en coronación, conteniendo cuidadosamente su avance rápido. Esto es necesario para que la cabeza atraviese el anillo vulvar en estado de flexión, con su circunferencia menor (alrededor del diámetro oblicuo menor, equivalente a 32 cm).
- Disminución de la tensión de los tejidos perineales. Se realiza simultáneamente con el primer tiempo para proteger los tejidos de una tensión excesiva y de la ruptura.
- Desprendimiento del hombro anterior (y del húmero).
- Nacimiento del hombro posterior.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué no se debe pujar antes de que la cabeza descienda a la excavación sacra?
Los pujos prematuros provocan el aumento del tumor de parto y un peligroso incremento de la presión intracraneal en el feto.
¿Qué peligro conlleva la detención prolongada de la cabeza en un plano de la pelvis?
Esto causa isquemia de los tejidos blandos del canal del parto, de la vejiga y del recto, lo que posteriormente puede conducir a la formación de fístulas.
¿Qué indica el edema de los genitales externos en el segundo periodo?
El edema indica una compresión prolongada de los tejidos blandos y es un signo de un posible obstáculo para el descenso de la cabeza fetal.
¿Por qué el obstetra impide la extensión de la cabeza durante el coronamiento?
Para que la cabeza atraviese el anillo vulvar con su circunferencia menor (mediante el diámetro oblicuo menor de 32 cm), lo que reduce significativamente el riesgo de traumatismo materno y fetal.
Qué más repasar sobre el tema
- Prueba de Saling: indicaciones y técnica de toma de muestra de sangre
- Evaluación de la CTG en el periodo expulsivo: tipos de deceleraciones
- Signos de amenaza de rotura uterina y evaluación del anillo de contracción
- Diagnóstico diferencial del sangrado vaginal en el segundo periodo
- Formulación del diagnóstico obstétrico completo
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