Causas y epidemiología
Las lesiones de los tejidos blandos del canal del parto afectan con mayor frecuencia a las primíparas. Los factores etiológicos clave incluyen:
- Nacimiento de un feto macrosómico.
- Parto precipitado o rápido.
- Inercia uterina secundaria.
- Presentaciones deflexionadas y presentación de nalgas.
- Estrechez pelviana anatómica.
- Cambios cicatrizales o inflamatorios en los tejidos blandos.
- Realización de parto quirúrgico por vía vaginal (férceps o extracción por vacío).
Los desgarros perineales en sí se dividen en espontáneos y violentos (iatrogénicos) durante las operaciones vaginales.
Clasificación según el grado de lesión
La profundidad de la lesión determina el cuadro clínico y la táctica de restauración:
- Grado I: se lesionan únicamente la piel del periné y la mucosa del tercio inferior de la pared vaginal.
- Grado II: a las lesiones del grado I se añade la rotura de los músculos del suelo pélvico, principalmente el músculo elevador del ano (m. levator ani).
- Grado III: desgarro profundo que afecta al esfínter anal (m. sphincter ani externus) y, en ocasiones, a la pared del propio recto. Se trata de una lesión grave que, de no suturarse adecuadamente, provoca incontinencia de gases y heces.
Etapas de amenaza de desgarro perineal
Antes del desgarro, los tejidos pasan por tres etapas clínicas consecutivas de alteración de la circulación sanguínea:
- Estadio I (estancamiento venoso): la sobredistensión de las estructuras tisulares por la parte presentada del feto provoca una alteración del retorno venoso, que se manifiesta como cianosis de la piel perineal.
- Estadio II (edema): a la cianosis se le suma un brillo característico de los tegumentos.
- Estadio III (isquemia arterial): se altera el flujo sanguíneo en las arterias y la cianosis es reemplazada por palidez. Los tejidos pierden por completo su elasticidad y se desgarran.
Diagnóstico y tratamiento quirúrgico
El diagnóstico se basa en una cuidadosa inspección visual del canal del parto inmediatamente después de finalizar el mismo.
Principios de tratamiento:
- La intervención se realiza en el potro ginecológico o en la cama de partos, cumpliendo con las normas de asepsia.
- Se utiliza anestesia intravenosa (o se prolonga el efecto de la anestesia locorregional utilizada previamente).
- Las suturas se aplican por planos para restaurar con precisión las relaciones anatómicas.
- En los desgarros de grado I, la sutura comienza en el ángulo superior de la herida vaginal.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué músculos específicos del suelo pélvico se lesionan en un traumatismo perineal de grado II?
- El músculo elevador del ano (m. levator ani) es la principal estructura afectada en el desgarro perineal de segundo grado, junto con los tejidos del primer grado.
¿Qué factores de riesgo maternos contribuyen a la aparición de desgarros perineales?
- Estrechez pelviana.
- Cambios cicatrizales o inflamatorios de los tejidos.
- Elasticidad limitada y rigidez de los tejidos.
- Parto rápido y precipitado.
¿Qué métodos de anestesia se emplean en la sutura quirúrgica de los desgarros perineales de grados I y II?
- Anestesia intravenosa: el método principal de alivio del dolor durante la reparación quirúrgica del periné.
- Anestesia locorregional: si este tipo de anestesia se utilizó directamente durante el parto, su efecto se prolonga mientras se aplican las suturas.
¿Qué maniobras manuales forman parte de la atención obstétrica clásica para la protección del periné durante el parto?
- Primer tiempo: prevención de la deflexión prematura de la cabeza fetal reteniéndola con cuidado contra la sínfisis púbica.
- Segundo tiempo: reducción de la tensión de los tejidos perineales y su protección, llevada a cabo simultáneamente con el primer tiempo.
- Tercer tiempo: desprendimiento del hombro y el húmero del feto.
- Cuarto tiempo: nacimiento del hombro posterior.
Las etapas de amenaza de desgarro son fáciles de recordar por el cambio de color de la piel: Azul (estasis venosa y cianosis) → Brillante (edema) → Blanco (isquemia y desgarro).
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué músculos se lesionan en la rotura perineal de grado II?
En el segundo grado, además de la piel y la mucosa vaginal, se produce la rotura de los músculos del suelo pélvico, principalmente el músculo elevador del ano (m. levator ani).
¿Cuál es el peligro de la rotura perineal de grado III?
Esta lesión va acompañada de daños en el esfínter anal y, a veces, en su pared. Una sutura incorrecta o tardía conduce a una discapacidad grave de la paciente: incontinencia de gases y heces.
¿Cuáles son los signos clínicos de la III etapa de amenaza de rotura perineal?
El signo principal es la palidez de la piel, que reemplaza a la cianosis previa debido a la alteración de la circulación sanguínea en los vasos arteriales. Los tejidos pierden su capacidad de estiramiento y se desgarran.
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