Anamnesis y exploración física general
La anamnesis ginecológica requiere una precisión detallada de la función reproductora: edad de inicio de las relaciones sexuales y de la primera gestación, número total y desenlaces de los embarazos (incluidos partos, abortos provocados, espontáneos o ilegales, así como embarazos ectópicos y mola hidatidiforme). Es obligatorio indagar sobre la presencia de sangrado de contacto tras el coito y flujo sanguinolento después del esfuerzo físico o la defecación.
La exploración general incluye la determinación del biotipo (femenino, masculino o eunucoide), la búsqueda de características fenotípicas (pterygium colli, paladar ojival, retrognatia, baja estatura) y el cálculo del índice de masa corporal (IMC). Un valor de IMC superior a 40 kg/m² indica obesidad de grado IV.
La exploración de las mamas se realiza en bipedestación y en dos posiciones (con los brazos caídos y con las manos detrás de la cabeza), evaluando los contornos, la simetría y el estado del complejo areola-pezón. Si aparecen secreciones, se realiza una impronta en portaobjetos:
- El sangrado es característico del papiloma intraductal.
- Las secreciones purulentas indican mastitis.
- Las secreciones lácteas (galactorrea) apuntan a hiperprolactinemia.
La mamografía por rayos X se prescribe en la 1.ª fase del ciclo a mujeres mayores de 35 años (el método está contraindicado antes de los 35 años, así como durante el embarazo y la lactancia; en pacientes jóvenes se utiliza la ecografía con Doppler color).
Exploración objetiva del abdomen y la pelvis
La exploración abdominal se realiza en decúbito supino. La palpación de la pared abdominal revela su tensión, un síntoma clave de irritación peritoneal en la anexitis aguda o la peritonitis. Mediante percusión se precisan los límites de los órganos y la presencia de líquido libre, mientras que la auscultación se realiza tras la laparotomía para diagnosticar el íleo paralítico.
El examen ginecológico con especulum se realiza con la vejiga y el recto vacíos:
- Inspección de los genitales externos: evaluación de la apertura de la hendidura vulvar y maniobra de pujo para detectar el descenso o prolapso de las paredes vaginales y del útero.
- Exploración con especulum: se realiza únicamente en mujeres con vida sexual activa. Permite visualizar el cuello uterino, tomar frotis para estudio microbiológico y citológico, y realizar una biopsia.
- Exploración bimanual: se realiza estrictamente después de retirar el especulum. Mediante los dedos vaginales de una mano y la mano externa sobre la pared abdominal se evalúan la posición, el tamaño, la forma, la consistencia, la movilidad y la sensibilidad del útero y los anejos.
- Exploración rectovaginal: obligatoria en la posmenopausia y en mujeres mayores de 40 años para evaluar los anejos, el tono esfinteriano y el estado de los músculos del suelo pélvico.
Topografía normal de los órganos genitales internos
En una mujer sana y madura sexualmente, el fondo uterino está orientado hacia arriba y no sobrepasa el plano del estrecho superior de la pelvis, mientras que el orificio cervical externo se sitúa a nivel del plano de las espinas isquiáticas.
La norma anatómica es la posición de anteversión (inclinación del útero hacia adelante) y anteflexión (el cuerpo y el cuello forman un ángulo obtuso abierto hacia adelante). La disposición normal de los órganos está garantizada por el tono propio de los órganos genitales (que depende de los niveles hormonales y del estado del sistema nervioso) y por la relación anatómica con los órganos vecinos (vejiga, uretra y recto).
Pruebas de diagnóstico funcional
Para evaluar de forma indirecta la función hormonal ovárica y las características del ciclo menstrual, se utiliza un conjunto de pruebas:
- Signo de la «pupila»: refleja la secreción de moco cervical bajo el estímulo de los estrógenos. Durante la ovulación, la apertura del orificio cervical es máxima (+++, hasta 3 mm), mientras que en la fase lútea disminuye bajo la acción de la progesterona hasta (+).
- Signo de la elasticidad del moco: bajo la acción de los estrógenos, en el momento de la ovulación el filamento de moco tomado con una pinza de Bozemann se estira hasta 12 mm.
- Índice cariopicnótico (ICP): porcentaje de células cornificadas en el frotis vaginal; durante la ovulación alcanza el 60–80%.
- Temperatura basal: en un ciclo ovulatorio la curva es bifásica; tras la ovulación la temperatura se eleva 0,5 °C y se mantiene durante 12–14 días. Una curva monofásica indica anovulación.
- Histología de la biopsia endometrial: la obtención de material 2–3 días antes de la menstruación revela cambios secretores en el endometrio que confirman la ovulación (precisión del método de hasta el 90%).
Recuerde la secuencia de la exploración vaginal — ESPECULUM antes de la BIMANUAL: primero la inspección del cuello uterino con especulum y la toma de frotis, y solo después de retirar los especula se realiza la palpación bimanual.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué contraindicaciones existen para la mamografía por rayos X?
La realización de una mamografía por rayos X está contraindicada en mujeres menores de 35 años, así como durante el embarazo y la lactancia. En estos grupos se prefiere la ecografía.
¿Qué indica una curva bifásica de temperatura basal?
Una gráfica bifásica con un ascenso sostenido de la temperatura de 0,5 °C en la segunda fase durante 12–14 días indica que se ha producido la ovulación y una actividad secretora adecuada del cuerpo lúteo.
¿Para qué se realiza la maniobra de pujo durante la exploración?
La maniobra de pujo durante la inspección visual de los genitales externos permite determinar oportunamente la presencia de un descenso o prolapso oculto de las paredes vaginales y del útero.
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