Diagnóstico ecográfico y marcadores de la enfermedad
La ecografía con fetometría y placentometría se comienza a realizar a partir de la semana 18–20 de gestación. La frecuencia de las exploraciones depende del cuadro clínico: en un curso favorable, la ecografía se repite cada 2–3 semanas, mientras que en las formas graves, cada 1–3 días.
Los signos ecográficos precoces incluyen:
- Engrosamiento placentario (0,5–1,0 cm por encima de lo normal para la edad gestacional actual).
- Aumento del tamaño del hígado y del bazo.
- Polihidramnios.
- Dilatación de la vena umbilical (su diámetro supera los 10 mm).
La forma edematosa de la enfermedad es la que se diagnostica con mayor claridad mediante ecografía. En la hidropesía pronunciada se detectan placentomegalia (el grosor alcanza 6,0–8,0 cm), hepatoesplenomegalia, ascitis y polihidramnios. Adicionalmente, se visualizan cardiomegalia, derrame pericárdico y pleural (hidrotórax), edema del tejido subcutáneo (cabeza, tronco, extremidades) y aumento de la ecogenicidad intestinal debido al edema de su pared.
Doppler: estándar no invasivo
La disminución de los niveles de hemoglobina y de la viscosidad sanguínea en la EHF conduce al desarrollo en el feto de un tipo hiperdinámico de circulación con un aumento del gasto cardíaco.
El método principal para detectar la anemia se ha convertido en la evaluación de la velocidad sistólica máxima (Vmax) en la arteria cerebral media (ACM). Existe una correlación inversa entre la velocidad del flujo sanguíneo y el nivel de hemoglobina: a mayor anemia, mayor velocidad. Este método se ha convertido en una alternativa de pleno derecho a las intervenciones invasivas.
La táctica depende de la zona identificada (en múltiplos de la mediana o valores de MoM):
- Zona C (< 1,29 MoM): Feto sano. Se programa una ecografía de control en 1–2 semanas.
- Zona B (1,29–1,5 MoM): Anemia leve. Control en 5–10 días (considerando los antecedentes).
- Zona A (≥ 1,5 MoM): Anemia moderada o grave. Si la edad gestacional es menor de 32 semanas (y la masa fetal es inferior a 2000 g), está indicada la transfusión sanguínea intrauterina. Después de las 32 semanas, se evalúa la vía de finalización del embarazo.
Amniocentesis y escala de Liley
En esta enfermedad, los riñones fetales excretan bilirrubina hacia el líquido amniótico. La evaluación de la densidad óptica de la bilirrubina (DOB) en el líquido amniótico permite estimar la gravedad de la hiperbilirrubinemia.
Las indicaciones para la amniocentesis son: antecedentes obstétricos desfavorables (muerte fetal por EHF o antecedentes de exanguinotransfusión), título de anticuerpos a partir de 1:16 y presencia de marcadores ecográficos de patología.
El estudio se realiza mediante espectrofotometría a partir de la semana 24. Los resultados se evalúan según la escala de Liley:
- Zonas 1 y 2A: Feto sano, Rh-negativo o fuera de peligro. Análisis de control en 4 semanas.
- Zona 2B: Se requiere control en 1–2 semanas.
- Zona 2C: Está indicada la cordocentesis diagnóstica.
- Zona 3: Estado crítico. Antes de las 32 semanas se realiza cordocentesis y transfusión sanguínea; después de las 32 semanas, interrupción del embarazo.
Nota: Hoy en día, la amniocentesis está perdiendo vigencia gradualmente, cediendo su lugar al estudio Doppler de la ACM.
Cordocentesis
La punción de los vasos umbilicales es el método diagnóstico más preciso, ya que permite estudiar directamente la sangre fetal. El procedimiento se realiza a partir de la semana 18.
Indicaciones para su realización:
- Valores de DOB en las zonas 2C o 3 según la escala de Liley.
- Presencia de signos ecográficos de EHF.
- Velocidad del flujo sanguíneo en la ACM en la zona A (≥ 1,5 MoM).
Durante la cordocentesis se determinan el grupo sanguíneo y el factor Rh del feto, los niveles de hemoglobina, hematocrito y bilirrubina, y también se realiza la prueba de Coombs indirecta.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué formas clínicas de la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido se distinguen?
Se distinguen tres formas clínicas principales de la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido. Según su frecuencia de aparición, se diferencian las siguientes variantes de la enfermedad:
- Forma ictérica — es la más frecuente (88% de los casos).
- Forma anémica (anemia hemolítica sin ictericia ni hidropesía) — es la forma más leve (10% de los casos), al nacer se manifiesta por palidez cutánea y descenso de los niveles de hemoglobina.
- Forma edematosa — es la forma más grave (2% de los casos), caracterizada por placentomegalia marcada, hepatoesplenomegalia, ascitis o edema universal, así como polihidramnios.
¿Qué clases de anticuerpos maternos atraviesan la placenta y causan la hemólisis de los eritrocitos fetales?
Los anticuerpos maternos de la clase G (IgG) atraviesan la placenta y causan la hemólisis de los eritrocitos fetales. Esta es la única clase de inmunoglobulinas capaz de atravesar la barrera placentaria. En la incompatibilidad Rh durante un embarazo posterior con un feto Rh-positivo, la madre ya posee inmunoglobulinas de clase G acumuladas. Al penetrar en la circulación fetal, estos anticuerpos preformados se unen a los antígenos D, lo que provoca la aglutinación y la subsiguiente hemólisis de los eritrocitos fetales.
¿En qué plazos y con qué fármacos se realiza la profilaxis específica de la aloinmunización Rh?
La profilaxis específica de la aloinmunización Rh se realiza en gestantes Rh-negativas sin anticuerpos anti-Rh mediante la administración intramuscular de inmunoglobulina humana anti-D (Rho[D]). La profilaxis antenatal programada se realiza a las 28 semanas de gestación; si se omite la profilaxis programada, su administración está indicada después de las 28 semanas. La inmunoglobulina también se administra antes del parto e inmediatamente después del mismo.
La administración adicional de inmunoglobulina anti-D está indicada en intervenciones invasivas: amniocentesis, cordocentesis, biopsia de vellosidades coriónicas o placenta. A las pacientes con sangre Rh-negativa sin anticuerpos anti-Rh se les administra inmunoglobulina tras la interrupción del embarazo en cualquier edad gestacional. En casos de mola hidatiforme parcial, las pacientes con sangre Rh-negativa sin sensibilización requieren la administración de inmunoglobulina anti-D.
Para recordar la tríada de signos ecográficos precoces, utilice la regla «P-M-P»: Placenta (engrosamiento), Multihidramnios (polihidramnios), Pescado/hígado y bazo (agrandamiento) [Nota: en español se asocia comúnmente a Placenta, Polihidramnios, Piel/Hígado-bazo].
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué aumenta la velocidad del flujo sanguíneo en la ACM ante la presencia de anemia fetal?
La disminución del nivel de hemoglobina conduce a la reducción de la viscosidad sanguínea. Esto desencadena un tipo hiperdinámico de circulación: el gasto cardíaco aumenta y la velocidad del flujo sanguíneo en los vasos se eleva.
¿Cuándo es oportuno iniciar el control ecográfico en el conflicto Rh?
La ecografía con fetometría y placentometría se inicia entre la semana 18 y la 20, ya que antes de este plazo los marcadores específicos de la enfermedad no suelen ser visualizados.
¿En qué casos está indicada la transfusión sanguínea intrauterina?
El procedimiento se realiza en casos de anemia grave (zona A por Doppler o zona 3 según la escala de Liley) con una edad gestacional menor de 32 semanas, si la masa fetal es inferior a 2000 gramos.
Qué más repasar sobre el tema
- Patogenia del desarrollo de la circulación hiperdinámica en el feto
- Técnica y riesgos de la realización de la cordocentesis diagnóstica
- Características de la interpretación de la prueba de Coombs indirecta
- Algoritmo de la transfusión sanguínea intrauterina
- Espectrofotometría del líquido amniótico: fundamentos físicos del método
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