Factores de la posición normal de los órganos genitales
La posición fisiológica de los órganos genitales internos es el resultado del trabajo coordinado de varios sistemas anatómicos y funcionales. Se distinguen tres factores principales que impiden su desplazamiento:
- Presencia del aparato ligamentoso del útero. Anatómicamente se divide en tres grupos funcionales: complejo de suspensión, de fijación y de sostén.
- Tono propio de los órganos genitales. La capacidad de los tejidos para mantener la elasticidad depende directamente del nivel de hormonas sexuales, del correcto funcionamiento del sistema nervioso y de los cambios asociados a la edad en el organismo de la mujer.
- Relación mutua de los órganos internos. La topografía normal es imposible sin el funcionamiento coordinado del diafragma, los músculos de la pared abdominal anterior y las estructuras del suelo pélvico.
Cualquier desviación persistente de esta norma se considera una anomalía de posición. Con mayor frecuencia, se desarrollan a consecuencia de traumatismos previos, enfermedades inflamatorias o crecimiento tumoral. Los desplazamientos pueden ocurrir tanto en el plano vertical (hacia arriba o hacia abajo) como en el horizontal.
Hiperanteflexión: inclinación excesiva hacia adelante
La hiperanteflexión es una angulación patológica en la que se forma un ángulo agudo (menor de 70°) entre el cuerpo y el cuello uterino.
Con mayor frecuencia, esta anomalía se desarrolla sobre la base de un infantilismo genital; con menor frecuencia, la causa son procesos inflamatorios en la cavidad pélvica. El cuadro clínico suele estar condicionado por la enfermedad subyacente. Las pacientes presentan infertilidad primaria y trastornos del ciclo menstrual (algomenorrea, síndrome hipomenorreico).
El diagnóstico se establece a partir de los síntomas y el examen vaginal. El médico detecta un útero pequeño, marcadamente desviado hacia adelante, un cuello uterino alargado y cónico, así como una vagina estrecha con fondos de saco aplanados.
El tratamiento está orientado a eliminar la causa subyacente (terapia etiotrópica). Para el alivio del dolor intenso, se prescribe tratamiento sintomático de 2 a 3 días antes de la menstruación:
- Espasmolíticos y analgésicos (drotaverina, metamizol sódico).
- Antiprostaglandínicos (indometacina, fenilbutazona).
Retroflexión: desviación del útero hacia atrás
En la retroflexión, el ángulo entre el cuerpo y el cuello uterino está abierto hacia atrás (el cuerpo está inclinado hacia atrás y el cuello hacia adelante). Esto altera la biomecánica de la pelvis: la vejiga pierde la cobertura del útero y las asas intestinales comienzan a ejercer presión constante sobre la cara anterior del útero y la pared posterior de la vejiga. La presión prolongada favorece el descenso de los órganos pélvicos.
Se distinguen dos formas de la patología:
- Móvil. Se produce por la disminución del tono ligamentoso debido a traumatismos del parto, tumores, hábito asténico o pérdida brusca de peso. Durante el examen bimanual, el médico puede devolver fácilmente el útero a su posición normal de forma manual.
- Fija. Es consecuencia de un proceso adherencial secundario a inflamaciones o endometriosis. Por lo general, resulta imposible colocar el órgano en la posición correcta de forma manual.
El cuadro clínico incluye dolor gravativo en el hipogastrio (especialmente antes y durante la menstruación), menometrorragia y disfunción de los órganos adyacentes. Si la forma es asintomática, el tratamiento no está indicado. En presencia de síntomas, se trata la enfermedad subyacente y, en ocasiones, se recurre a la laparoscopia para precisar el diagnóstico y resolver la causa del dolor. La corrección quirúrgica para la suspensión uterina, los pesarios y el masaje ginecológico se consideran obsoletos en la actualidad.
Prolapso de órganos pélvicos
El descenso y prolapso del útero y de la vagina constituyen el problema más relevante entre todas las anomalías de posición. Debido a las estructuras de soporte anatómico compartidas, el prolapso arrastra a los órganos contiguos y causa complicaciones graves, como incontinencia urinaria o insuficiencia del esfínter anal.
Principales variantes de prolapso:
- Cistocele (cystocele): descenso de la pared vaginal anterior, a menudo acompañado de prolapso de parte de la vejiga. El defecto de la fascia pubocervical constituye la base anatómica.
- Rectocele (rectocele): descenso de la pared vaginal posterior, que puede ir acompañado del prolapso de la pared anterior del recto.
- Enterocele (enterocele): descenso del fondo de saco vaginal posterior de gravedad variable.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué ligamentos forman el aparato de suspensión del útero?
El aparato de suspensión del útero está formado por un complejo de ligamentos que unen el útero, las trompas uterinas y los ovarios a las paredes de la pelvis y entre sí. Incluye:
- Ligamentos redondos del útero (ligg. teres uteri) — se originan en los ángulos del útero, se dirigen a los orificios profundos de los conductos inguinales y se ramifican en el tejido celular subcutáneo del pubis y de los labios mayores.
- Ligamentos anchos del útero (ligg. lata uteri / lig. latum uteri) — hojas dobles de peritoneo que van desde los bordes laterales del útero hasta las paredes laterales de la pelvis.
- Ligamentos suspensorios del ovario (lig. suspensorium ovarii) — prolongaciones de los ligamentos anchos entre la ampolla tubárica y la pared pélvica.
- Ligamentos propios del ovario (lig. ovarii proprium) — se originan en el ángulo del útero y se extienden hasta el polo uterino del ovario.
¿Qué estructuras anatómicas forman parte del aparato de fijación del útero?
El aparato de fijación del útero está constituido por ligamentos que aseguran el mantenimiento del órgano en su posición fisiológica. Las principales estructuras anatómicas de este aparato incluyen:
- Ligamentos cardinales del útero (ligamenta cardinalia) — su acortamiento y sutura se emplean para reforzar el aparato de fijación en el tratamiento quirúrgico del prolapso.
- Ligamentos uterosacros (lig. sacrouterinum) — están compuestos por fascículos musculares, se extienden desde la cara posterior del útero hacia el recto y sostienen firmemente el útero.
¿Qué músculos forman el aparato de sostén del suelo pélvico?
El aparato de sostén (apoyo) está formado por los músculos y fascias del suelo pélvico (periné). Incluye:
- Músculo transverso profundo del periné — se extiende desde la superficie interna del borde inferior de la sínfisis púbica y participa en la fijación de la vagina.
- Músculo elevador del ano (m. levator ani) — desempeña el papel fundamental en el sostén de los órganos pélvicos. Está formado por tres músculos pares:
- Músculo pubococcígeo (m. pubococcygeus);
- Músculo iliococcígeo (m. iliococcygeus);
- Músculo isquiococcígeo (m. ischiococcygeus).
¿Qué complicaciones en los órganos adyacentes provoca el prolapso de órganos pélvicos?
El prolapso de órganos pélvicos provoca insuficiencia anatómica y funcional de los sistemas adyacentes. Se distinguen los siguientes grupos de complicaciones:
- Complicaciones urológicas: dificultad para orinar, presencia de orina residual, estasis e infección de las vías urinarias, incontinencia urinaria. En el prolapso total de larga evolución se desarrollan hidronefrosis, hidrouréter y obstrucción ureteral.
- Complicaciones proctológicas: desarrollo de estreñimiento e insuficiencia del esfínter anal.
¿Qué grados de descenso y prolapso uterino se distinguen en ginecología?
Se distinguen el prolapso uterino incompleto y el completo:
- Prolapso uterino incompleto — el cuello uterino desciende hasta el nivel de la hendidura vulvar o protruye más allá de ella, mientras que el cuerpo del útero permanece dentro del conducto vaginal.
- Prolapso uterino completo (Prolapsus uteri totalis) — todo el útero sobresale más allá de la hendidura vulvar.
Para recordar los tres factores que sostienen el útero, utilice la regla «Ligamentos-Tono-Vecinos»: aparato ligamentoso, tono propio de los órganos y relación con las estructuras adyacentes (diafragma, pared abdominal, suelo pélvico).
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuáles son los riesgos de la retroflexión uterina?
En esta posición, la vejiga queda desprotegida y las asas intestinales ejercen una presión constante sobre el útero y la pared posterior de la vejiga. A largo plazo, esto favorece el descenso o prolapso de los órganos pélvicos.
¿Cómo diferenciar la retroflexión móvil de la fija?
En el examen vaginal bimanual, el médico puede reubicar fácilmente el útero móvil en su posición normal. En la forma fija (debida a procesos inflamatorios o endometriosis), esto resulta imposible.
¿Es necesario tratar la retroflexión asintomática?
No; si el desplazamiento posterior del útero es un hallazgo incidental y no causa síntomas, no se requiere intervención médica.
¿Qué es el cistocele?
Es el descenso de la pared vaginal anterior junto con una porción de la vejiga urinaria. Esta patología se produce debido a un defecto de la fascia pubocervical.
Qué más repasar sobre el tema
- Etiopatogenia del infantilismo genital como causa de hiperanteflexión
- Diagnóstico diferencial de las causas de retroflexión fija (procesos inflamatorios vs. endometriosis)
- Mecanismos de desarrollo de la incontinencia urinaria en el prolapso de órganos pélvicos
- Acción farmacológica de los fármacos antiprostaglandínicos en la algomenorrea
- Papel de la fascia pubocervical en la formación del cistocele
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