Patogenia y evolución del foco
El desarrollo de la tuberculosis osteoarticular se produce siempre en el contexto de una diseminación hematógena general a partir del foco primario. Las micobacterias son transportadas por el torrente sanguíneo hasta el tejido esponjoso del hueso, donde se forma un granuloma específico: osteítis tuberculosa primaria.
La evolución del foco pasa por varias etapas regulares:
- Formación: se forma una caverna ósea (cavidad con pared aislante). En su interior se acumulan masas caseosas o purulentas, y se forman secuestros óseos.
- Periodo de propagación: la etapa más peligrosa. La inflamación tuberculosa madura rompe los límites del hueso. Si perfora la articulación o el disco intervertebral, se produce artritis secundaria o discitis, y si se extiende a los tejidos blandos, se forma un absceso frío por migración.
- Progresión: se produce una destrucción masiva del tejido cartilaginoso y óseo, lo que conduce a deformidades desfigurantes.
- Evolución y desenlaces: el proceso puede remitir tras la cicatrización y la eliminación de las masas necróticas (a veces a través de fístulas), aunque no se alcanza una curación completa. Es típico un curso prolongado con un alto riesgo de recaídas.
Espondilitis tuberculosa: fase preespondilítica
La afección tuberculosa de la columna vertebral ocupa un lugar especial debido a la gravedad de sus consecuencias. El cuadro clínico está estrictamente supeditado a los cambios anatomopatológicos y comienza con la fase preespondilítica (desarrollo de osteítis primaria en el cuerpo vertebral).
En esta etapa, los síntomas generales predominan sobre los locales. En los niños se observa inquietud injustificada, pérdida de apetito, pérdida de peso y disminución de la movilidad. Los adultos se quejan de fatiga rápida, rigidez y dolor de tipo lumbago, que se intensifican después del esfuerzo.
De forma objetiva (status localis), el cuadro clínico es extremadamente escaso. Se puede notar un ligero aplanamiento de las curvas fisiológicas, un pequeño aumento del tono de los músculos extensores de la espalda y sensibilidad moderada a la palpación de los puntos paravertebrales sin una localización estricta. El estado neurológico se mantiene normal. La radiografía estándar en esta fase aporta poca información, siendo el método más fiable para el diagnóstico precoz la RMN, que revela un edema específico de la médula ósea.
Fase espondilítica: apogeo de la enfermedad
Cuando se destruye el cuerpo vertebral y el proceso se extiende a las estructuras vecinas, se llega a la fase espondilítica. Se caracteriza por la tríada clásica: dolor local, alteración de la movilidad y desarrollo de deformidades.
El síndrome doloroso se vuelve localizado y constante. Un signo específico es el dolor nocturno en los niños. Debido al dolor, se forma una contractura miógena de defensa, que se manifiesta visualmente como el signo de las «riendas». Los pacientes pierden la movilidad normal: no pueden inclinarse, giran con todo el tronco («como un lobo») y prefieren sentarse apoyándose en las manos. En las lesiones de la región toracolumbar se detecta rigidez psoas-iliaca.
En el periodo de apogeo, la temperatura puede alcanzar los 40 °C y aumenta la intoxicación. Se forma una deformidad local: la giba espondilítica. Sobre este fondo, a menudo se añaden síntomas de compresión medular (paresias, parálisis), cuya intensidad depende directamente de la magnitud de la deformidad y de la presencia de abscesos peridurales. En la sangre se registra leucocitosis con neutrofilia, eosinofilia y un aumento brusco de la VSG.
Remisión y fase postespondilítica
Con una evolución favorable, que rara vez ocurre sin tratamiento, el proceso pasa a la etapa de remisión. La intensidad del dolor disminuye, volviéndose sordo, y la contractura miógena se debilita. Las complicaciones neurológicas pueden regresar, pero la deformidad cifótica formada persiste para siempre.
En la fase postespondilítica se inicia un periodo de bienestar relativo. Las manifestaciones generales de la infección desaparecen, los parámetros sanguíneos se normalizan y en las radiografías se aprecian signos de fusión de las vértebras afectadas (destrucción marginal, focal o total).
La reducción de la capacidad laboral en este periodo está relacionada con graves deformidades residuales de la columna vertebral, la caja torácica y las contracturas. Es importante recordar que en el organismo persisten focos tuberculosos «latentes», por lo que el riesgo de recidiva existe de forma permanente.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué signos radiológicos son característicos de la fase espondilítica de la espondilitis tuberculosa?
La fase espondilítica de la espondilitis tuberculosa se caracteriza por cambios destructivos en los cuerpos vertebrales, disminución de la altura del disco intervertebral, cifosis local y formación de un absceso frío.
- Radiografía: caverna aislada con destrucción de las placas corticales del cuerpo vertebral, disminución de la altura del disco vecino y cifosis local; la densificación de los tejidos blandos indica la formación de un absceso frío.
- RMN: ante signos de compresión medular, permite precisar la localización del factor compresivo, su extensión y el grado del conflicto vértebro-medular.
- TAC: se pueden detectar focos de destrucción lítica en los cuerpos vertebrales.
Se distinguen la destrucción marginal, focal y total de los cuerpos vertebrales.
¿Cuáles son las localizaciones típicas de la tuberculosis osteoarticular en el aparato locomotor?
En el aparato locomotor, la tuberculosis afecta con mayor frecuencia a la columna vertebral y a las grandes articulaciones. Se distinguen las siguientes localizaciones típicas:
- Columna vertebral: espondilitis tuberculosa (representa hasta el 40–45% de los casos).
- Articulación coxofemoral: coxitis tuberculosa (aproximadamente el 20% de los casos).
- Articulación de la rodilla: gonitis tuberculosa (15–20% de los casos).
- Huesos: epífisis de los huesos largos y diáfisis de las falanges de los dedos.
¿Con qué enfermedades es necesario realizar el diagnóstico diferencial de la espondilitis tuberculosa?
El diagnóstico diferencial de la espondilitis tuberculosa debe realizarse con la osteomielitis bacteriana de la columna vertebral, que también puede comprometer varios cuerpos vertebrales.
¿Cuáles son las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la espondilitis tuberculosa?
El tratamiento quirúrgico de la espondilitis tuberculosa está indicado cuando el tratamiento conservador es ineficaz durante 1,5–2 meses y se desarrollan complicaciones. Las principales indicaciones incluyen:
- Destrucción y secuestros vertebrales, inestabilidad de la columna y deformidad de la columna vertebral.
- Formas marginales y destructivas con formación de abscesos para o prevertebrales.
- Focos delimitados con contenido caseoso.
- Compresión medular y alteraciones neurológicas manifiestas (se requiere cirugía de urgencia).
- Presencia de fístulas y un síndrome doloroso intenso.
¿Qué fármacos de primera línea se utilizan para la terapia etiotrópica de la tuberculosis osteoarticular?
Para la terapia etiotrópica de la tuberculosis osteoarticular se utilizan fármacos antituberculosos de primera línea (principales).
- Isoniazida
- Rifampicina
- Pirazinamida
- Etambutol
- Estreptomicina
En la fase intensiva se prescribe una combinación de cuatro fármacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol). En la fase de continuación se utilizan al menos tres fármacos (isoniazida, rifampicina y pirazinamida o etambutol).
La patogenia del dolor nocturno en la espondilitis constituye un círculo vicioso: sueño profundo $\rightarrow$ relajación de los músculos de la espalda $\rightarrow$ aparición de movilidad en el segmento destruido $\rightarrow$ dolor agudo (el paciente grita) $\rightarrow$ espasmo muscular reflejo $\rightarrow$ el dolor cede $\rightarrow$ el paciente se duerme.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué se produce el signo de las «riendas» en la espondilitis tuberculosa?
Esta es la manifestación visual y palpatoria de la contractura miógena de defensa. El organismo aumenta por reflejo el tono de los músculos extensores de la espalda para inmovilizar el segmento vertebral afectado por la tuberculosis y reducir el dolor.
¿Cuál es el valor de la resonancia magnética en la fase prespondilítica?
La RMN es el método más fiable para el diagnóstico precoz, ya que permite detectar el edema de la médula ósea y la inflamación incluso antes de que aparezcan las grandes destrucciones óseas visibles en las radiografías convencionales.
¿Significa la llegada de la fase postspondilítica una curación completa?
No, no se alcanza una curación completa. La remisión del proceso va acompañada de cicatrización, pero en los tejidos quedan focos no eliminados y abscesos fríos, lo que genera un riesgo constante de recidiva.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismo de formación y vías de propagación de los abscesos fríos por congelación
- Posturas forzadas específicas de los pacientes en la fase espondilítica
- Variantes radiológicas de la destrucción vertebral (marginal, focal, total)
- Complicaciones neurológicas y mecanismo del conflicto vertebromedular
- Características de los cambios en el hemograma en la fase activa
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