Cómo elegir el método de imagen
El algoritmo de exploración depende de la gravedad del estado del paciente y del mecanismo de la lesión:
- Traumatismo aislado de baja energía. Se comienza con una radiografía convencional. La proyección más informativa es la lateral (lateral radiograph).
- Politraumatismo. Se realiza directamente una tomografía computarizada (TC); en este caso, la radiografía no está indicada.
El protocolo ATLS moderno ha eliminado la obligatoriedad de la proyección lateral de columna cervical en la exploración primaria. Si se dispone de TC, la utilidad de la radiografía disminuye drásticamente; sin embargo, los principios de lectura de las radiografías clásicas se aplican por completo al análisis de las reconstrucciones tomográficas.
Evaluación de la radiografía lateral
El análisis del eje vertebral se basa en cuatro líneas suaves y continuas:
- Línea vertebral anterior: discurre a lo largo de los márgenes anteriores de los cuerpos vertebrales.
- Línea vertebral posterior: discurre por las superficies posteriores de los cuerpos vertebrales.
- Línea espinodural (espinolaminar): une las bases de las apófisis espinosas.
- Línea de las articulaciones facetarias: en una proyección estrictamente lateral, las articulaciones derecha e izquierda se superponen en una sola sombra.
Criterios de normalidad importantes:
- El intervalo atlantodental (desde el arco de C1 hasta la apófisis odontoide) no debe superar los 3 mm en adultos y los 5 mm en niños.
- Grosor de los tejidos blandos prevertebrales: por encima de la laringe, no más de 1/3 del diámetro anteroposterior del cuerpo vertebral; por debajo de la laringe, no más de un diámetro completo.
Patrones radiológicos patológicos
Al analizar el eje se pueden identificar signos específicos que indican la naturaleza de la lesión:
- Signo de la pajarita (bow tie sign). La aparición de una doble línea articular al mismo nivel indica una luxación unilateral o una alteración rotacional.
- Fractura del ahorcado (Hangman fracture). La línea anterior se interrumpe debido a la pérdida de continuidad entre el cuerpo vertebral y los elementos posteriores, pero la línea espinodural permanece intacta. Esto la diferencia de la pseudoseudoluxación infantil, donde ambas líneas se desplazan.
- Rotura de los ligamentos posteriores. Se manifiesta mediante cifosis local y apertura en abanico de las apófisis espinosas en la radiografía.
TC y RM en el diagnóstico de lesiones cervicales
La tomografía computarizada en el contexto de un traumatismo abarca desde la unión craneocervical hasta el cuerpo de la tercera vértebra torácica (Th3). Es el método ideal para detectar fracturas, pero tiene limitaciones: una TC normal no excluye una rotura ligamentosa aislada.
Si la sospecha clínica persiste, se recurre a la resonancia magnética (RM):
- Es el «patrón oro» para la visualización de los ligamentos y la médula espinal.
- Las secuencias con supresión grasa (T2 fat-sat o STIR) son las mejores para mostrar el edema y las lesiones de los tejidos blandos.
- La secuencia de eco de gradiente (Gradient echo) se utiliza para buscar hemorragias en la médula espinal, lo cual constituye un marcador de mal pronóstico neurológico.
Lesiones específicas
Algunas lesiones de la unión craneocervical merecen especial atención:
- Disociación atlantooccipital. Lesión extremadamente grave, a menudo mortal. Se manifiesta por el desplazamiento de la línea del clivus (clivus) en relación con el vértice de la apófisis odontoide de C2. En la RM se observa la avulsión del ligamento apical.
- Fracturas de los cóndilos occipitales. Suelen producirse por carga axial y se mantienen estables. Sin embargo, si se produce la avulsión del ligamento alar (alar ligament), la lesión se vuelve inestable (se visualiza claramente en la TC coronal).
- Subluxación rotacional de C1. Ocurre en niños y a menudo no es provocada por un traumatismo, sino por una infección respiratoria previa.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué tipos de fracturas de la apófisis odontoide de C2 existen según la clasificación de Anderson-D'Alonzo?
Las fuentes no mencionan la clasificación de Anderson-D'Alonzo; sin embargo, describen tres tipos de fracturas de la apófisis odontoide de C2.
- Tipo I: avulsión del vértice de la apófisis odontoide (prácticamente inexistente en el traumatismo agudo).
- Tipo II: la fractura atraviesa la base de la apófisis odontoide.
- Tipo III: la fractura se extiende hacia el cuerpo de C2 (presenta el mejor pronóstico para la consolidación ósea).
¿Qué estructuras anatómicas específicas forman la imagen radiológica del «anillo de Harris»?
La sombra del «anillo de Harris» (Harris ring) no corresponde a una estructura anatómica aislada, sino que representa una imagen compuesta. En su formación participa el cuerpo vertebral de C2. Las fuentes no detallan estructuras anatómicas adicionales específicas que conformen dicho anillo. En las fracturas de la apófisis odontoide tipo III se visualiza una interrupción de este anillo, por lo general en su porción posterior.
¿Cuáles son las indicaciones para realizar una angio-TC de los vasos cervicales en el traumatismo de la columna cervical?
Las fuentes señalan la necesidad de realizar estudios de imagen adicionales ante la sospecha de lesión vascular o disección arterial tras un traumatismo. Requieren atención el síndrome de Horner, el acúfeno pulsátil y la amaurosis fugax. En los traumatismos penetrantes, la decisión de realizar estudios de imagen adicionales se toma de forma conjunta con los traumatólogos, teniendo en cuenta la localización de la lesión, los orificios de entrada y salida, y el tipo de proyectil. La localización más frecuente de la disección es el segmento cervical de la arteria carótida interna.
¿Cuáles son los valores normales exactos del grosor de los tejidos blandos prevertebrales en milímetros a nivel de C2 y C6?
Las fuentes no especifican los valores normales exactos en milímetros del grosor de los tejidos blandos prevertebrales. La evaluación se realiza mediante criterios relativos:
- Por encima del nivel de la laringe: el grosor no debe superar 1/3 del diámetro anteroposterior del cuerpo vertebral.
- Por debajo del nivel de la laringe (a nivel de C3–C4 y hacia caudal): el grosor no debe exceder un diámetro anteroposterior completo del cuerpo vertebral.
En pacientes intubados, la evaluación no es fiable debido a la deformación de los tejidos causada por el tubo.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué no se deben realizar radiografías con flexión y extensión en el traumatismo agudo?
En la fase aguda puede pasar desapercibida una rotura ligamentosa. Los movimientos cervicales en estas condiciones pueden provocar el desplazamiento vertebral y una lesión neurológica grave.
¿Cómo diferenciar una fractura patológica de una pseudoluxación infantil?
En la pseudoluxación fisiológica de los niños (habitualmente de C2 sobre C3), se altera la alineación fluida de ambas líneas anteriores: tanto la vertebral como la espinodural. En traumatismos como la fractura del ahorcado, la línea espinodural suele permanecer intacta.
¿Qué es el anillo de Harris?
Es una imagen radiológica compuesta localizada en la base de la apófisis odontoide de C2 en la proyección lateral. Es obligatorio valorar su integridad para descartar fracturas de la base de la odontoide.
Qué más repasar sobre el tema
- Evaluación de la radiografía anteroposterior transoral
- Diagnóstico diferencial entre fracturas por avulsión y centros de osificación secundarios
- Signos en RM de la rotura de los ligamentos amarillo e interespinoso
- Particularidades del diagnóstico por imagen en las lesiones de la unión toracolumbar
- Defecto marginal del cuerpo vertebral (vértebra limbo) y su diferenciación con el traumatismo
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