Patologías del aparato tendinoso
El tendón de Aquiles es el que más frecuentemente sufre cambios degenerativos que conducen a tendinopatía. En la resonancia magnética, esto se observa como un engrosamiento fusiforme con aumento de la señal en las secuencias potenciadas en T1 y T2, mientras que en la ecografía con Doppler se puede apreciar neovascularización. Una condición específica es el síndrome de Haglund, que incluye la tríada de RM: tendinopatía insercional, bursitis retrocalcánea y deformidad (exostosis) del hueso calcáneo.
Los tendones del tobillo se dividen en grupos, cada uno de los cuales presenta lesiones características:
- Retromediales: El tendón del músculo tibial posterior (musculus tibialis posterior) es el principal soporte del arco medial. Su rotura provoca pie plano. En la tenosinovitis, el área de la sección transversal del líquido en la RM supera a la del propio tendón.
- Peroneos: El músculo peroneo corto es propenso a fisuras longitudinales (signo del «bumerán»). Al romperse el retináculo superior, estos tendones se luxan, lo cual se visualiza perfectamente mediante ecografía dinámica.
- Anteriores: Se lesionan raramente; las roturas del músculo tibial anterior son típicas en pacientes de edad avanzada a nivel de la cuña medial.
Síndromes de fricción (impingement) y defectos osteocondrales
Las lesiones osteocondrales se localizan con mayor frecuencia en la tróclea astragalina. La radiografía convencional a menudo no las detecta, por lo que el patrón oro es la resonancia magnética. Si se observa señal de líquido alrededor de la lesión en las exploraciones, es un signo inequívoco de inestabilidad del fragmento.
El síndrome de fricción (impingement) de tejidos blandos y óseos provoca dolor crónico:
- Impingement anterior: Se produce en futbolistas debido a espolones óseos en el cuello del astrágalo y la tibia. Se visualiza claramente en radiografías con carga axial.
- Impingement posterior: Típico en bailarines de ballet. Está relacionado con la flexión plantar repetitiva en presencia de un hueso trígono prominente (os trigonum). En la RM se observa en esta zona un edema óseo marcado y sinovitis.
Lesiones de los tejidos blandos del pie
La micro traumatización crónica de la fascia plantar conduce a la fascitis plantar. La ecografía diagnostica el engrosamiento del fascículo central de la fascia y la pérdida de la ecoestructura fibrilar. En la RM (en secuencia STIR) se observa edema inflamatorio de la fascia y del hueso adyacente. Cabe recordar que el espolón calcáneo en la radiografía no constituye un criterio de fascitis.
Ante el dolor en el pie, también es importante descartar neuropatías por atrapamiento:
- Síndrome del túnel tarsiano: Compresión del nervio tibial. La RM y la ecografía se dirigen a buscar una lesión ocupante de espacio (quiste ganglionar, músculo accesorio) que comprima el nervio, así como a detectar la atrofia grasa de los músculos denervados.
- Neuroma de Morton: Fibrosis perineural del nervio plantar interdigital común, habitualmente entre el 2.º y el 3.er metatarsiano. En la ecografía se presenta como una masa hipoecoica y en la RM como una lesión ovoide de señal intermedia o baja. La ecografía resulta especialmente útil aquí, ya que permite realizar inmediatamente una infiltración terapéutica guiada.
Otra lesión frecuente es la rotura de la placa plantar del primer dedo («césped de dedo» o turf toe), en la que la RM muestra un defecto fibrilar y sinovitis secundaria.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué tendones forman el grupo retromedial de la articulación del tobillo?
El grupo retromedial de la articulación del tobillo está formado por tres tendones.
- Tendón del músculo tibial posterior (TP): el más potente, sostiene el arco medial del pie y es el que se lesionada con mayor frecuencia.
- Tendón del músculo flexor largo de los dedos (FDL).
- Tendón del músculo flexor largo del dedo gordo (FHL).
Las vainas tendinosas de los flexores largos se comunican con la cavidad de la articulación del tobillo, por lo que la presencia de líquido en ellas puede ser consecuencia de un derrame articular.
¿Qué lesiones ocupantes de espacio pueden causar la compresión del nervio tibial en el síndrome del túnel tarsiano?
La compresión del nervio tibial en el síndrome del túnel tarsiano puede ser causada por diversas lesiones ocupantes de espacio. Para su detección se emplea la resonancia magnética o la ecografía. Entre estas formaciones se encuentran:
- Quiste ganglionar;
- Fractura ósea;
- Tumor de la vaina nerviosa;
- Músculo accesorio (FDL).
Un signo adicional de compresión en la RM es el edema o la atrofia grasa en los músculos denervados e inervados por el nervio afectado.
¿Qué ligamentos componen el complejo ligamentoso colateral lateral de la articulación del tobillo?
El complejo colateral lateral de la articulación del tobillo consta de tres ligamentos, aunque los datos disponibles no los describen en su totalidad.
- Ligamento talofibular anterior (anterior talofibular ligament): el más vulnerable en los traumatismos.
- Ligamento calcaneofibular (mencionado parcialmente en el texto).
El tercer ligamento no está especificado. Las lesiones de este complejo ocurren habitualmente como resultado de una inversión (supinación), por lo que los ligamentos laterales se lesionan con más frecuencia que los mediales.
¿Qué proyecciones radiológicas son estándar para evaluar el traumatismo de la articulación del tobillo?
Para evaluar el traumatismo de la articulación del tobillo se requieren como mínimo dos proyecciones perpendiculares entre sí.
- Proyección anteroposterior (Anteroposterior — AP).
- Proyección lateral (lateral).
La realización de un estudio multiposicional es absolutamente indispensable para descartar lesiones ocultas, ya que algunas fracturas (por ejemplo, las oblicuas) pueden visualizarse claramente en la radiografía lateral pero pasar totalmente desapercibidas en la anteroposterior.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo confirmar el síndrome del seno del tarso mediante RM?
En condiciones normales, el tejido adiposo del seno del tarso produce una señal brillante de alta intensidad en las secuencias potenciadas en T1. En presencia del síndrome, esta señal disminuye y es reemplazada por una señal de intensidad intermedia debido a la inflamación.
¿Por qué la presencia de líquido alrededor de los tendones flexores no siempre indica tenosinovitis?
Las vainas tendinosas del flexor largo de los dedos y del flexor largo del dedo gordo se comunican anatómicamente con la cavidad de la articulación del tobillo. La presencia de líquido en ellas puede aparecer simplemente como consecuencia de un derrame articular.
¿Cuál es la principal ventaja de la ecografía frente a la RM en el estudio del tendón de Aquiles?
La ecografía posee una mayor resolución espacial, permite utilizar el Doppler para evaluar la vascularización atípica (inflamación) y realizar pruebas funcionales en movimiento para valorar la diástasis en caso de rotura.
Qué más repasar sobre el tema
- Signos radiológicos y de RM de los diversos tipos de coaliciones tarsianas
- Diagnóstico diferencial del edema de la médula ósea en la extremidad inferior
- Imagen radiológica de las artropatías inflamatorias sistémicas de la articulación del tobillo
- Anatomía y patología de la placa plantar (plantar plate)
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