Cuadro clínico y estado psíquico
Los pacientes con demencia vascular a menudo parecen físicamente envejecidos e indefensos. En el estado somático se detectan patologías concomitantes: disnea, dolores de cabeza, mareos, así como una afectación combinada del corazón, los riñones y las extremidades. A menudo acuden a la consulta acompañados de familiares. La comunicación puede verse dificultada debido a la pérdida de audición relacionada con la edad (hipoacusia) y a los trastornos de la memoria (hipomnesia).
Merece especial atención el síndrome alucinatorio:
- Naturaleza de las visiones: los pacientes experimentan alucinaciones visuales (por ejemplo, ven «hombrecitos»), pero no son capaces de distinguirlas claramente debido al empeoramiento de la visión concomitante.
- Desencadenantes: los episodios se repiten regularmente (3–4 veces por semana) y a menudo son provocados por la meteosensibilidad: un cambio en el tiempo o mal tiempo.
- Dinámica de la crítica: en el momento de la avalancha de alucinaciones, la crítica está ausente. El esposo o la esposa puede intentar mostrarle las visiones a su cónyuge y se sorprende sinceramente de que este no las note. Sin embargo, a la mañana siguiente el pensamiento crítico se recupera por completo. El paciente evalúa el episodio nocturno como una «ilusión», comprende que «algo va mal en su cabeza» y pide que se le recete un tratamiento médico para deshacerse de los síntomas.
Diagnóstico de los trastornos circulatorios
El diagnóstico de Dementia vascularis se establece basándose en el cuadro clínico específico y en una anamnesis recopilada minuciosamente que confirma la presencia de patología vascular.
Para la confirmación objetiva de los trastornos de la circulación cerebral se utilizan los siguientes métodos:
- Oftalmoscopia (exploración oftalmológica): permite detectar la angiopatía retiniana. En el fondo de ojo se observa esclerosis, tortuosidad característica y estrechamiento de los vasos.
- Estudios instrumentales:
- Reoencefalografía (REG).
- Doppler de los vasos de la cabeza y el cuello.
Diagnóstico diferencial
Esta enfermedad debe diferenciarse de una serie de otros estados patológicos:
- Enfermedades atróficas cerebrales: requieren diferenciación con la demencia vascular en sus estadios iniciales.
- Tumores cerebrales: se excluyen si en el electroencefalograma (EEG) no hay signos de lesión local (focal) de las estructuras cerebrales y el paciente no presenta síntomas de hipertensión intracraneal (aumento de la presión intracraneal).
- Enfermedades sistémicas: si la sintomatología se desarrolla en personas jóvenes, en primer lugar es necesario excluir patologías de origen general y no cerebral: diabetes mellitus, enfermedades sistémicas del tejido conjuntivo (colagenosis) y otras enfermedades vasculares específicas.
Diferencias entre las enfermedades de Alzheimer y de Pick
Las principales diferencias entre la lesión vascular y las demencias degenerativas primarias radican en la preservación del núcleo de la personalidad y en el curso ondulatorio específico.
| Característica | Enfermedad de Alzheimer | Enfermedad de Pick | Demencia vascular |
|---|---|---|---|
| Personalidad | Los cambios son poco perceptibles al principio y luego evidentes | Claramente expresados desde el inicio de la enfermedad | Acentuación de rasgos, el núcleo no se destruye |
| Crítica | Formal, luego se pierde | Ausente por completo | Conservada, el paciente compensa el defecto |
| Memoria | Amnesia progresiva inmediata | No expresada al principio | Hipomnesia lenta con anexiforia |
| Emociones | Complacencia y luego indiferencia | Pasividad, grosería, desinhibición | Astenia emocional, labilidad emocional |
| Escritura y cálculo | Se alteran de inmediato (omisión de letras) | Se conservan durante mucho tiempo | Cálculo dificultado, cambia la caligrafía, pero sin errores graves |
| Evolución | Inexorablemente progresivo | Progresión rápida | Ondulatorio, «fluctuante» |
Cabe destacar por separado las funciones motoras y del habla. En el curso sin accidentes cerebrovasculares de la demencia vascular, el habla y las habilidades motoras habituales (praxis) no se ven gravemente afectadas. Si se produce un trastorno agudo de la circulación cerebral, los síntomas neurológicos, los trastornos de la praxis y, a veces, las crisis epilépticas surgen de forma brusca, correspondiendo estrictamente a la zona afectada. La sintomatología psicótica productiva (incluida la alteración de la conciencia) también surge de forma aguda en el contexto de fallos vasculares.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué grupos de fármacos se utilizan para el tratamiento patogenético y sintomático de la demencia vascular?
Para la farmacoterapia de la demencia vascular se emplean grupos de fármacos similares a los del tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. La base del tratamiento la constituyen los siguientes medicamentos:
- Inhibidores de la acetilcolinesterasa central: se prescriben galantamina (8–16 mg/día), donepezilo (2–4 mg/día) y rivastigmina (2–6 mg/día).
- Bloqueantes de los receptores de glutamato: se utiliza memantina en una dosis de 10–20 mg/día.
¿Qué signos específicos de neuroimagen se detectan en la resonancia magnética cerebral en la demencia vascular?
En la resonancia magnética cerebral en la demencia vascular se detectan cambios estructurales y las consecuencias de accidentes cerebrovasculares previos. Los signos específicos de neuroimagen incluyen:
- Lesiones de la sustancia blanca: leucoaraiosis subcortical y periventricular (leucoencefalopatía microangiopática).
- Lagunas: infartos lacunares o quistes postinfarto (focos redondeados de hasta 10 mm).
- Cambios de tipo gliosis: se forman como secuelas de accidentes cerebrovasculares.
- Atrofia cerebral: disminución combinada del volumen del tejido cerebral.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo diferenciar las alteraciones de la escritura en la demencia vascular de la enfermedad de Alzheimer?
En la lesión vascular cambia la caligrafía y se dificulta el cálculo, pero el paciente no comete errores ortográficos graves. En la enfermedad de Alzheimer, la capacidad de escribir se pierde desde el principio: el paciente repite u omite letras constantemente.
¿Se desintegra la personalidad del paciente en la demencia vascular?
No, el núcleo de la personalidad se mantiene intacto. Solo se produce una acentuación de los rasgos de personalidad preexistentes, a diferencia de la enfermedad de Pick, donde la personalidad se desintegra desde el principio.
¿Siempre están alterados el lenguaje y la praxis en los pacientes con demencia vascular?
No. Si la enfermedad evoluciona sin accidentes cerebrovasculares, el lenguaje y las habilidades habituales (praxis) no se alteran gravemente. Las alteraciones marcadas aparecen únicamente tras un Ictus agudo y dependen de la localización de la lesión en el cerebro.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos de formación de la hipomnesia con anecforia
- Afasia amnésica y apraxia en la enfermedad de Alzheimer
- Síntomas de afectación de la motoneurona en la enfermedad de Pick (síntomas bulbares, fasciculaciones)
- Signos de hipertensión intracraneal y lesión focal en el EEG
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Otros temas de la sección «Capítulo 19. Trastornos psíquicos orgánicos, exógenos y somatógenos»
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