Principios de clasificación de los trastornos del movimiento
En condiciones normales, cualquier acto motor es inalienable de las emociones, pulsiones e ideas dominantes de la persona. Sin embargo, en las psicosis (especialmente en el marco del síndrome catatónico), este vínculo se desmorona. A diferencia de la patología neurológica (por ejemplo, hiperquinesias o tics), las alteraciones motoras psiquiátricas no tienen un defecto orgánico estructural subyacente, son reversibles y los pacientes carecen totalmente de conciencia de enfermedad respecto a su estado.
En psiquiatría se distinguen tres grupos principales de trastornos en la esfera motora:
- Hiperquinesias: estados de excitación.
- Hipoquinesias: inhibición psicomotora, cuya manifestación extrema es el estupor.
- Paraquinesias: distorsión de los movimientos normales.
Hiperquinesias (Excitación)
La excitación siempre indica una agudización aguda de una enfermedad psíquica. Se trata de sintomatología productiva que se cede con éxito mediante tranquilizantes y neurolépticos. La intensidad de la actividad motora suele ser directamente proporcional a la gravedad de la psicosis en curso.
Se distinguen dos tipos de excitación:
- Excitación psicomotora. Secundaria a vivencias anímicas. Los movimientos del paciente reflejan sus emociones: deambulación por desesperación en la depresión, huida o defensa ante un miedo intenso, anhelo infatigable de actividad en la manía.
- Excitación puramente motora. Típica de la catatonia. Los movimientos carecen de sentido, son autónomos y no reflejan en absoluto las necesidades internas del paciente.
Tiene especial significado clínico la excitación limitada a los límites de la cama. Aunque dicho paciente no representa un peligro para los demás, para él mismo constituye un estado crítico. Señala un riesgo altísimo de complicaciones neurológicas y somáticas, un grado extremo de agotamiento y requiere medidas de reanimación inmediatas.
Hipoquinesias y estupor
El estupor es el grado extremo de inhibición motora, una inmovilidad completa. Al igual que la hiperquinesia, es un trastorno temporal (productivo) que responde bien a los medicamentos. Es importante comprender que la capacidad de movimiento no se pierde para siempre: los movimientos se bloquean ya sea debido a emociones excesivamente intensas (miedo, angustia) o a un aumento generalizado del tono muscular.
Según su origen, el estupor puede ser:
- Emocionalmente determinado (depresivo, histérico).
- Catatónico (carente de sentido, sin contenido interno).
Existe también el subestupor, una inhibición parcial. En ella, el paciente puede desplazarse, pero lo hace lentamente. Es posible una disociación de la motricidad (cuando no todas las partes del cuerpo participan en el movimiento) y el bloqueo repentino en posturas extravagantes.
Paraquinesias y características del síndrome catatónico
Las paraquinesias representan actos motores no intencionados, manieristas y sin sentido. Entre ellos se incluyen la marcha extravagante, el lenguaje rimado y fragmentado, y las estereotipias. Con mayor frecuencia acompañan a los síndromes catatónico y hebefénico.
El síndrome catatónico (descrito por primera vez por K.L. Kahlbaum) se considera hoy en día un complejo sintomático de ciertas formas de esquizofrenia. Su rasgo principal es la contradicción interna. En un mismo paciente pueden coexistir simultáneamente síntomas mutuamente excluyentes: resistencia y sumisión, excitación e inmovilidad.
El estupor y la excitación en la catatonia se entrelazan estrechamente. La inhibición puede ser reemplazada bruscamente por acciones impulsivas y caóticas, por lo que se consideran un síndrome unificado.
En el estado de estupor catatónico se observa amimia y ausencia de reacciones a estímulos externos (incluido el dolor). Los pacientes no sienten fatiga, manteniendo posturas antinaturales durante períodos prolongados:
- Postura fetal (rodillas presionadas contra el pecho).
- Signo de la almohada de aire (mantener la cabeza suspendida en el aire por encima de la cama).
- Signo de la capucha (colocarse una sábana o bata sobre la cabeza).
- Elección inadecuada del lugar (permanecer en cuclillas junto al radiador o de pie junto a la ventana).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué neurotransmisores desempeñan un papel clave en la patogenia del estupor y la excitación catatónicos?
Las fuentes no establecen un papel específico de neurotransmisores individuales precisamente en la patogenia del estupor y la excitación catatónicos. El sistema dopaminérgico está asociado con los trastornos productivos, incluida la excitación. Las neuronas glutamatérgicas regulan la actividad de los sistemas dopaminérgico y serotoninérgico; también se postula la participación del sistema peptídico. Los bloqueadores de los receptores NMDA de glutamato son capaces de inducir sintomatología productiva y negativa.
¿Qué fármacos de primera línea se utilizan para la contención de la excitación catatónica?
Para el control de la excitación y la acción dirigida sobre la catatonia se emplean fármacos antipsicóticos (neurolépticos) y tranquilizantes.
Para el control rápido de todas las formas de excitación psicomotora se utilizan fármacos con un efecto sedante pronunciado:
- Fenotiazinas alifáticas: clorpromazina, levomepromazina.
- Otros neurolépticos: clozapina, olanzapina, clorprotixeno, droperidol.
Para una acción específica sobre la catatonia están indicados fármacos con efecto antipsicótico selectivo:
- Butirofenonas: haloperidol.
- Otros fármacos: trifluoperazina, clozapina.
Asimismo, para la contención farmacológica de la excitación se puede administrar por vía intravenosa un tranquilizante benzodiacepínico.
Para recordar fácilmente las posturas específicas de un paciente en estupor catatónico, imagine a un bebé durmiendo de forma extraña: está acurrucado en «postura fetal», su cabeza cuelga en el aire sobre una «almohada de aire», y por encima lleva arrojada una «capucha» improvisada con una manta.
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué se diferencia la agitación catatónica de la psicomotriz?
La agitación psicomotriz refleja las emociones del paciente (por ejemplo, el intento de huir de una amenaza imaginaria). La agitación catatónica carece de sentido, es caótica y no está relacionada en absoluto con vivencias psicológicas internas.
¿Por qué la excitación limitada a la cama es un signo crítico?
Esto indica un curso gravísimo de la psicosis, que conduce a un agotamiento colosal del organismo y a un alto riesgo de complicaciones somáticas. Dicho estado requiere intervención de cuidados intensivos.
¿Tiene el paciente conciencia de enfermedad respecto a sus posturas extravagantes y paraquinesias?
No. A diferencia de los pacientes neurológicos (por ejemplo, con tics), los pacientes psiquiátricos con catatonia no son conscientes de la naturaleza patológica de sus movimientos hasta la resolución completa de la psicosis.
Qué más repasar sobre el tema
- Negativismo pasivo y activo en la catatonia
- Mecanismo de la catalepsia (flexibilidad cérea)
- Eco-síntomas (ecolalia, ecopraxia, ecomimia)
- Desinhibición de reflejos incondicionados en el contexto de la inmovilidad
- Especificidad de la obediencia automática
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