¿Cómo cambian los parámetros de los gases en sangre?
La acumulación de metahemoglobina provoca hipoxia hemicia.
- Capacidad de transporte de oxígeno de la sangre (CTO) — ↓ (disminuida). Este es el signo clave de la presencia de metahemoglobina.
- Contenido de $O_2$ — disminuido tanto en sangre arterial ($CaO_2$) como venosa ($C_v O_2$). La diferencia arteriovenosa de oxígeno ($C_{a-v} O_2$) también disminuye.
- Presión parcial de $O_2$ — en arteria ($P_a O_2$) y en el aire inspirado ($P_I O_2$) permanece normal (N), pero disminuye en sangre venosa ($P_v O_2$).
- Saturación — durante la medición estándar, la saturación arterial ($S_a O_2$) se determina como normal, mientras que la venosa ($S_v O_2$) está disminuida.
- Estado ácido-base — se desarrolla acidosis metabólica (pH ↓). Como mecanismo compensatorio se produce hiperventilación, por lo que la presión parcial de $CO_2$ en la arteria ($P_a CO_2$) se encuentra en valores normales o disminuidos.
¿Qué causa la formación de metahemoglobina?
La conversión de la hemoglobina en una forma inactiva es provocada por sustancias químicas: los agentes metahemoglobinizantes.
- Nitratos y nitritos — se ingieren a través de agua de pozo o manantial contaminada, verduras, así como embutidos y conservas de carne, donde el nitrito de sodio se utiliza como aditivo alimentario. Bajo la acción de la microflora, los nitratos se reducen a nitritos, los cuales oxidan el hierro del hemo.
- Fármacos — nitritos inorgánicos (vasodilatadores), anestésicos locales, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y sulfonamidas, incluida la dapsona.
- Impurezas tóxicas — los preparados clandestinos pueden contener manganeso, fósforo, yodo, ácido acético, benzocaína y otras sustancias que causan intoxicaciones agudas con metahemoglobinemia.
¿Cómo los eritrocitos reducen la metahemoglobina?
El proceso de formación de metahemoglobina es reversible. Al eliminar el factor desencadenante, el hierro del hemo vuelve a su forma activa ($Fe^{2+}$). En los eritrocitos, los sistemas enzimáticos encargados de esto son:
- Metahemoglobina reductasa — reduce la metahemoglobina a hemoglobina funcional. La reacción requiere el coenzima $NADH$, que se forma durante la glucólisis anaerobia con la participación de la enzima gliceraldehído-3-fosfato deshidrogenasa.
- Defensa antioxidante — incluye la superóxido dismutasa, la catalasa y el sistema de glutatión. El funcionamiento del sistema de glutatión depende del $NADPH$ sintetizado por la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) en la vía de las pentosas fosfato. La deficiencia de G6PD se asocia más frecuentemente con el desarrollo de metahemoglobinemia farmacológica por la administración de dapsona.
Significado clínico y diagnóstico
- Cianosis tóxica — coloración azulada de los labios y la piel, acompañada de disnea. La presencia de metahemoglobina se considera un diagnóstico de exclusión en la cianosis central cuando no se confirman otras causas.
- Metahemoglobinemia por nitratos en el agua — una enfermedad endémica de naturaleza biogeoquímica. La mayor amenaza existe para los lactantes alimentados con fórmula cuando las preparaciones se diluyen con agua con exceso de nitratos. En caso de hipoxia grave, es posible un desenlace fatal.
- Diagnóstico por RM — la metahemoglobina tiene un efecto paramagnético. Esta propiedad se utiliza en la resonancia magnética (RM) para visualizar el componente hemorrágico en la pancreatitis crónica, donde produce una señal hiperintensa.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué en la metahemoglobinemia la pulsioximetría estándar puede mostrar valores normales?
Durante la medición estándar, la saturación de oxígeno arterial ($S_a O_2$) se determina como normal y la presión parcial de oxígeno arterial ($P_a O_2$) permanece normal. Al mismo tiempo, disminuye la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre.
¿Qué grupo de población es más vulnerable a los nitratos en el agua potable?
Lactantes alimentados con fórmulas artificiales. La dilución de fórmulas lácteas con agua con alto contenido de nitratos les provoca metahemoglobinemia hídrica con desarrollo de cianosis tóxica.
¿Qué enzima devuelve la metahemoglobina a su estado normal?
Metahemoglobina reductasa. Reduce el hierro férrico ($Fe^{3+}$) a ferroso ($Fe^{2+}$) utilizando el coenzima NADH, que se forma en los eritrocitos durante el proceso de glucólisis.
Qué más repasar sobre el tema
- Hipoxia hemática
- Metabolismo de los eritrocitos y defensa antioxidante
- Cianosis central
- Toxicodinámica de los nitratos y nitritos
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