Manifestaciones clínicas de los trastornos glucémicos agudos
El motivo inicial para el estudio del metabolismo de los carbohidratos suele ser un cuadro clínico característico. Los síntomas se suelen dividir según el mecanismo de su aparición en dos grandes grupos.
El complejo sintomático de la hiperglucemia incluye manifestaciones osmóticas y catabólicas:
- Sed intensa y poliuria (la orina se vuelve pegajosa).
- Pérdida de peso progresiva.
- Debilidad general y astenia marcada.
El complejo sintomático de la hipoglucemia agrupa signos vegetativos y neuroglucopénicos:
- Cambios externos: palidez cutánea súbita, cianosis, hiperhidrosis e hipotermia.
- Trastornos neurológicos: desarrollo de temblor y convulsiones.
- Alteraciones del sistema nervioso central y del comportamiento: somnolencia, debilidad, conducta inadecuada, llanto injustificado.
Criterios de diagnóstico de laboratorio
La base para establecer el diagnóstico es la determinación de la glucemia en ayunas y a las 2 horas de la carga de carbohidratos.
Regla importante: los valores de referencia dependen estrictamente del tipo de sangre analizada. Los criterios diagnósticos estándar están calculados para el plasma de sangre venosa. Si se utiliza sangre capilar total, el límite superior de la norma en ayunas será menor (menos de 5,6 mmol/l).
Criterios para el plasma venoso:
- Norma: en ayunas de 3,5 a <6,1 mmol/l; a las 2 horas de la carga — <7,8 mmol/l.
- Glucemia en ayunas alterada (GAA): elevación aislada de la glucosa en ayunas de 6,1 a <7,0 mmol/l.
- Intolerancia a la glucosa (ITG): en ayunas <7,0 mmol/l, y a las 2 horas de la carga — de 7,8 a <11,1 mmol/l.
- Diabetes mellitus (DM): en ayunas $\ge$7,0 mmol/l; a las 2 horas de la carga — $\ge$11,1 mmol/l. La diabetes mellitus manifiesta se diagnostica sin dudar si en cualquier medición aleatoria la glucosa supera los 11,0 mmol/l.
Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
Si el paciente presenta valores glucémicos limítrofes, es necesario realizar un estudio de confirmación: la prueba de tolerancia oral a la glucosa con una carga estándar.
Reglas de realización:
- Se le administra al paciente una solución de dextrosa (glucosa). La dosis se calcula individualmente: 1,75 g de sustancia seca por 1 kg de masa corporal.
- La dosis total máxima de la carga de carbohidratos no debe superar los 75 g.
- Se evalúan dos puntos de control: el nivel basal (en ayunas) y el nivel estimulado (exactamente a las 2 horas de la ingesta de dextrosa).
Algoritmo de actuación ante la detección de hiperglucemia
Ante la detección inicial de glucemia en ayunas elevada, el primer paso obligatorio es un nuevo estudio urgente (¡cito!) para confirmar el resultado. La derivación posterior depende de las cifras obtenidas:
- Normoglucemia (el resultado no se confirmó): son probables errores preanalíticos (defectos en la toma de muestra de sangre) o incumplimiento de las normas de preparación (no estar en ayunas). Se indica seguimiento ambulatorio, repetición del análisis cumpliendo las normas y, si es necesario, una PTOG.
- Hiperglucemia moderada (6,1–7,0 mmol/l): sospecha de prediabetes (GAA). Se indica hospitalización programada o urgente para un estudio approfondido.
- Hiperglucemia marcada (> 7,0 mmol/l en ayunas o > 11,0 mmol/l después de comer): alta sospecha de DM manifiesta. Si esto se acompaña de síntomas clínicos, se requiere hospitalización urgente en un hospital especializado.
En caso de un curso asintomático y valores limítrofes (hasta 7,0 en ayunas y hasta 11,0 después de comer), se indica un estudio programado.
Algoritmo de actuación ante la detección incidental de glucosuria
Un hallazgo inicial puede ser la presencia de glucosa en una porción única de orina. La tarea principal es distinguir la diabetes mellitus verdadera de la glucosuria renal o de defectos en la recolección de la muestra.
- Primer paso: determinación urgente del nivel de azúcar en sangre (¡cito!).
- Escenario 1 (Normoglucemia): la causa puede ser un defecto en la recolección de orina o glucosuria renal idiopática (disminución del umbral renal para la glucosa). Táctica: estudio ambulatorio u hospitalización programada. Se prescribe repetición de análisis de orina, control de glucosa en ayunas y PTOG.
- Escenario 2 (Hiperglucemia): alto riesgo de manifestación de diabetes mellitus. Se requiere hospitalización urgente.
Para memorizar los umbrales del plasma venoso, utilice la serie: 6,1 (límite superior de la norma) — 7,0 (umbral de diabetes en ayunas) — 7,8 (límite superior de la norma tras la PTOG) — 11,1 (umbral de diabetes tras la PTOG o aleatorio).
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué sangre se determinan los criterios diagnósticos estándar para la diabetes?
En el plasma de sangre venosa. Para la sangre capilar total, los valores de referencia en ayunas son más bajos (norma <5,6 mmol/l).
¿Qué hacer ante el hallazgo incidental de glucosa en la orina?
Es necesario determinar de forma urgente (¡cito!) el nivel de azúcar en sangre. En caso de normoglucemia, se sospecha glucosuria renal o defecto en la recolección; en caso de hiperglucemia, diabetes mellitus (se indica hospitalización urgente).
¿Cómo se calcula la dosis de glucosa para realizar la PTOG en niños?
La dosis es de 1,75 g de dextrosa por 1 kg de masa corporal del paciente, pero un total no mayor a 75 g.
¿En qué caso se establece el diagnóstico de diabetes mellitus sin dudar y sin necesidad de PTOG?
El diagnóstico de DM manifiesta se establece si en cualquier medición aleatoria (no en ayunas) el nivel de glucemia supera los 11,0 mmol/l.
Qué más repasar sobre el tema
- Patogénesis de los síntomas osmóticos y catabólicos de la hiperglucemia
- Mecanismos de desarrollo de la neuroglucopenia al disminuir el nivel de azúcar
- Glucosuria idiopática (renal): causas de la disminución del umbral renal
- Diagnóstico diferencial de los tipos de diabetes mellitus en niños
- Errores preanalíticos en la extracción de sangre para glucosa
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