Táctica quirúrgica y vías de abordaje
El tratamiento de cualquier fístula urogenital se basa en un enfoque quirúrgico. La elección del abordaje operatorio depende de la localización del defecto y de las complicaciones asociadas. El abordaje transperitoneal se utiliza en las situaciones más complejas. Está indicado si la fístula se encuentra en una posición alta (cerca del meato ureteral), existen extravasaciones urinarias extensas, estenosis ureteral o patología purógena concomitante en la pelvis menor. Asimismo, este abordaje es indispensable cuando se requiere una plastia extensa de los órganos pélvicos y de la pared abdominal anterior.
La estrategia clásica de tratamiento de los defectos vesicovaginales implica una estricta actitud expectante. La cirugía se realiza entre 3 y 6 meses después de producirse el trauma. Este tiempo es críticamente necesario para lograr la máxima resolución de la reacción inflamatoria provocada por la intervención previa.
La prevención de la formación de fístulas incluye el tratamiento oportuno de las enfermedades de base del sistema urogenital, un manejo obstétrico adecuado (predicción de complicaciones y cesárea a tiempo), así como la detección temprana y el tratamiento adecuado de los procesos sépticos puerperales.
Fístulas ureterogenitales
Este grupo incluye las fístulas ureterovaginales y las extremadamente raras fístulas ureterouterinas. Representan hasta el 30% de todas las fístulas urogenitales y tienen siempre un origen iatrogénico (traumático). Con mayor frecuencia, el uréter se lesionara durante cirugías ginecológicas radicales y, en menor medida, en la práctica obstétrica. Solo el 20% de estas lesiones se reconocen intraoperatoriamente. Si la lesión no se detecta a tiempo, se desarrollan complicaciones graves: peritonitis urinaria, flemón, pielonefritis purulenta o estenosis ureteral.
El síntoma clave es la pérdida involuntaria de orina, que ocurre simultáneamente con la micción espontánea conservada. El momento de aparición de los síntomas depende de la naturaleza del traumatismo:
- Herida parietal: se forma rápidamente una extravasación urinaria, se eleva la temperatura corporal y, al cabo de 2 o 3 días, comienza el goteo de orina.
- Ligadura del uréter: el flujo urinario se ve interrumpido, lo que conduce a la distrofia y necrosis de la pared. Primero surgen dolores intensos en la región renal, luego fiebre y, solo al 10º-12º día, aparece el goteo.
Para el diagnóstico se emplean en primer lugar la cistoscopia y la cromocistoscopia. También se utiliza la cateterización retrógrada del meato y la urografía intravenosa (excretora) para evaluar el estado de los riñones, la porción sana del uréter y la magnitud de las extravasaciones. Adicionalmente, se prescribe ecografía renal y pruebas funcionales (de Zimnitski, de Neчиporenko).
El tratamiento se realiza exclusivamente por vía transperitoneal. Se lleva a cabo una ureteroneocistostomía (creación de una nueva anastomosis con la vejiga) o el trasplante del uréter al intestino. Se puede operar no antes de 5 a 7 semanas desde el inicio del goteo, siempre que exista una ausencia total de inflamación.
Fístulas uretrovaginales
Surgen debido a traumatismos en la uretra durante un parto patológico o cirugías ginecológicas vaginales (con mayor frecuencia en la colporrafia anterior, extirpación de quistes del conducto de Gartner o de la pared vaginal anterior).
El cuadro clínico depende directamente del nivel de la lesión:
- Porción proximal o media: se observa incontinencia total. La orina no se retiene en absoluto, fluyendo constantemente tanto en posición vertical como horizontal.
- Porción distal: la capacidad para el acto miccional voluntario se conserva; sin embargo, el chorro de orina sale hacia la vagina a través del trayecto fistuloso.
El diagnóstico en defectos grandes se limita a la inspección visual y la palpación. Para precisar el diagnóstico se utiliza el sondaje (se introduce una sonda abotonada en el meato ureteral externo y esta sale a la vagina) y la prueba de colorante. Se introduce en la vejiga una solución tibia con azul de metileno; si existe fístula, esta tiñe la vagina. En defectos puntiformes están indicadas la uretrocistoscopia y la vaginografía.
El cierre quirúrgico o la reconstrucción completa de la uretra se realizan entre 3 y 6 meses después del traumatismo para que los tejidos recuperen sus propiedades reparadoras. La operación se efectúa estrictamente tras la sanitación de las vías genitales y urinarias, y para preparar la zona de intervención se utiliza una fijación a corto plazo con catéter de Foley.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué vías de abordaje quirúrgico, además de la transperitoneal, se utilizan para el cierre de las fístulas vesicovaginales?
Además de la transperitoneal, para el cierre de las fístulas vesicovaginales se utiliza el abordaje vaginal. La elección de este procedimiento quirúrgico depende de los siguientes criterios:
- Disposición topográfica: localización de la fístula.
- Patología concomitante: presencia de enfermedades de los órganos genitales.
Al planificar la operación por vía vaginal, es necesario tener en cuenta la posibilidad de la movilización completa del trayecto fistuloso, la escisión radical del tejido cicatricial y la restauración adecuada de la integridad funcional del órgano afectado.
¿Qué medidas conservadoras y fármacos se utilizan para la preparación tisular local de la vagina previa a la plastia de la fístula?
Para el tratamiento conservador de las fístulas se emplean tapones vaginales, sanitación local de la vagina, terapia de apoyo general e inmunoestimulante. En fístulas vesicovaginales pequeñas, bajo tratamiento con urosepticos, es posible la cicatrización espontánea, aunque esta se observa en raras ocasiones.
Para memorizar los plazos mínimos de las operaciones, utilice la regla de los «Cinco y Tres»: las fístulas ureterales se operan no antes de 5 semanas, y las vesicales y uretrales, a los 3 meses.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué no se puede cerrar una fístula inmediatamente después de su formación?
Los tejidos necesitan tiempo para la remisión de la inflamación y la recuperación completa de sus propiedades reparadoras. Una intervención temprana en un contexto de edema y reacción inflamatoria conducirá con alta probabilidad al fracaso de las suturas.
¿Cómo diferenciar clínicamente una herida parietal del uréter de su ligadura?
En la lesión parietal, el goteo de orina comienza de forma precoz (a los 2-3 días tras el pico febril). En la ligadura, el síntoma aparece de forma tardía (al 10º-12º día), precedido por dolores intensos en el riñón debido a la alteración del flujo urinario y la necrosis de la pared.
¿Cuál es la principal característica de la micción en la fístula ureterovaginal?
La paciente refiere un goteo involuntario constante de orina por la vagina, pero al mismo tiempo conserva por completo una micción espontánea normal.
Qué más repasar sobre el tema
- Prevención de la formación de fístulas vesicogenitales en obstetricia.
- Metodología para la realización de la prueba con colorante (azul de metileno).
- Diagnóstico instrumental: cistoscopia y urografía excretora.
- Complicaciones de una lesión ureteral intraoperatoria no reconocida.
- Estudios funcionales renales durante la planificación de una cirugía reconstructiva.
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