Táctica de manejo del embarazo
El manejo de las pacientes con presentación pelviana depende directamente de la edad gestacional.
- Hasta las 28–30 semanas se adopta exclusivamente una conducta expectante. Durante este período, el feto aún tiene suficiente movilidad y la versión cefálica espontánea ocurre en el 70% de las multíparas y el 30% de las primíparas.
- Después de la semana 30, a las pacientes se les prescribe una gimnasia correctora especial que favorece el giro espontáneo del feto a la posición correcta. La gestante se acuesta en una camilla y gira alternativamente hacia el lado derecho y izquierdo, permaneciendo en cada posición durante 10 minutos. En una sesión se realizan de 3 a 4 giros de este tipo, y el complejo debe repetirse tres veces al día.
- A las 38 semanas está indicada la realización de versión cefálica externa profiláctica (versio cephalica externa). El procedimiento se realiza estrictamente en el ámbito hospitalario. Un requisito previo es la preparación farmacológica preliminar: la administración de $\beta$-miméticos para relajar el miometrio y disminuir el tono uterino. Para monitorizar el estado fetal, se realiza un registro cardiotocográfico (CTG) antes de iniciar la maniobra y durante una hora después de su finalización.
Complicaciones del parto vaginal
El parto en presentación pelviana se considera a priori patológico debido a las características del bimecanismo y al alto riesgo de complicaciones en todas las etapas.
Complicaciones de la primera etapa:
- Rotura prematura de membranas. Se produce debido a la presión aumentada sobre las membranas amnióticas. Un período prolongado sin líquido amniótico aumenta exponencialmente el riesgo de infección del útero, la placenta y el propio feto.
- Prolapso de cordón umbilical y de partes pequeñas. Ocurre en el momento de la rotura de las membranas. Debido a la ausencia de un cinturón de contacto firme entre el polo pelviano y los tejidos maternos, inicialmente esta situación es menos amenazante que en la presentación cefálica. Sin embargo, durante el encajamiento del polo pelviano en la pelvis menor, el cordón prolapsado se comprime, lo que conduce a una hipoxia aguda.
- Anomalías de la dinámica uterina. La inercia uterina primaria y secundaria se desarrolla de 2 a 3 veces más frecuentemente. Esto se debe a la inferioridad funcional del útero y a la ausencia de una presión adecuada de la cabeza firme sobre el segmento uterino inferior. Clínicamente se manifiesta por una dilatación cervical lenta, mientras que el polo pelviano permanece durante mucho tiempo por encima de la entrada a la pelvis menor.
Complicaciones del período expulsivo: El principal problema es la desproporción de volúmenes. Primero nace el polo pelviano, que no es capaz de dilatar suficientemente el canal del parto para el paso de la cintura escapular y la cabeza, que son más grandes.
- Compresión del cordón umbilical. Una complicación inevitable que comienza desde el momento del nacimiento del feto hasta el nivel del ombligo. Si el tronco y la cabeza no nacen en un plazo de 3–5 minutos, se desarrolla una hipoxia aguda y, si se supera este tiempo, la muerte fetal.
- Brazos nucales (retención de brazos). Una complicación iatrogénica que surge ante una maniobra obstétrica incorrecta o intentos prematuros de extracción. Los brazos pueden ubicarse frente a la cara (grado I), a los lados de la cabeza (grado II) o detrás de la nuca (grado III). El nacimiento espontáneo en este caso es imposible.
- Retención de la cabeza (extensión de la cabeza). Ocurre durante la formación de la variedad posterior (cuando el feto gira con la espalda hacia atrás). El mentón se engancha en la sínfisis púbica. Sin asistencia obstétrica inmediata, el nacimiento es imposible.
- Impactación de las nalgas en la pelvis. Es consecuencia de la desproporción cefalopélvica clínica entre el feto y la pelvis materna.
Elección del método de parto e indicaciones para cesárea
El método de parto debe ser determinado por el médico antes de iniciar el parto. Para ello, está indicada la hospitalización programada en un centro obstétrico a las 39 semanas.
La elección entre el parto vaginal y la cesárea depende de múltiples factores: edad y paridad de la mujer, antecedentes obstétricos, dimensiones de la pelvis, tipo de presentación, posición de la cabeza y peso fetal estimado. Debido a los altos riesgos de traumatismo e hipoxia, la tendencia moderna es que los obstetras amplíen las indicaciones para la intervención quirúrgica.
Indicaciones absolutas para cesárea electiva en primíparas:
- Peso fetal estimado inferior a 2000 g o superior a 3600 g.
- Extensión de la cabeza de grado III (confirmada por ecografía).
- Edad de la paciente mayor de 30 años.
- Embarazo logrado mediante FERTILIZACIÓN IN VITRO (especialmente después de múltiples intentos).
- Estrechez pélvica anatómica o malformaciones de los órganos genitales internos.
- Presencia de cicatriz uterina.
- Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) de grado III o signos de hipoxia según el CTG.
- Embarazo prolongado (postérmino).
- Patologías extragenitales en las que se requiere evitar los pujos, así como trastornos graves del metabolismo de los lípidos.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son las contraindicaciones para realizar la versión cefálica externa profiláctica?
Las contraindicaciones para realizar la versión cefálica externa fetal incluyen enfermedades extragenitales, complicaciones del embarazo y alteraciones del canal del parto.
Se distinguen los siguientes grupos de contraindicaciones:
- Enfermedades extragenitales: hipertensión arterial, cardiopatías graves.
- Complicaciones del embarazo: preeclampsia grave, amenaza de parto prematuro, polihidramnios, oligohidramnios, anomalías en la inserción placentaria, feto macrosómico, circular de cordón.
- Alteraciones del canal del parto: pelvis estrecha, cicatriz uterina, mioma uterino.
¿Qué maniobras obstétricas manuales clásicas se utilizan en el parto en presentación pelviana?
En el parto en presentación pelviana se utilizan la maniobra manual clásica, la maniobra según el método de Tsovianov y la maniobra de Mauriceau–Smellie–Veit.
- Maniobra manual según el método de N.A. Tsovianov: se utiliza en la presentación franca de nalgas y podálica para preservar la actitud fetal normal o retener las piernas hasta la dilatación cervical completa.
- Maniobra manual clásica: se utiliza para la extracción de los brazos y la cabeza fetal en la segunda etapa del parto en caso de retraso en su nacimiento o retención de los brazos.
- Método de Mauriceau–Smellie–Veit: se utiliza para la sujeción correcta y la extracción artificial de la cabeza fetal subsiguiente.
¿Qué tipos de presentaciones pelvianas fetales se distinguen?
Dependiendo de la parte fetal que se presenta, se distinguen tres variantes principales de presentaciones pelvianas, así como la rara presentación de rodillas.
- Presentación franca de nalgas (nalgas puras): presentación incompleta en la que solo las nalgas se presentan a la entrada de la pelvis menor, mientras que las piernas están extendidas a lo largo del tronco.
- Presentación completa de nalgas (nalgas y pies): presentación completa en la que se presentan las nalgas junto con las plantas de los pies.
- Presentación de pies: se forma solo durante el parto; puede ser completa (se presentan ambos pies) e incompleta (se presenta un solo pie).
- Presentación de rodillas: se presentan a la entrada de la pelvis menor las extremidades inferiores flexionadas por las rodillas.
¿Qué complejos de gimnasia correctora de autor se prescriben a las gestantes con presentación pelviana?
A las gestantes con presentación pelviana no se les recomienda prescribir complejos de gimnasia correctora de autor para el giro fetal autónomo, ya que su eficacia no ha sido demostrada.
En la práctica clínica se mencionan los siguientes complejos de ejercicios de autor:
- Según el método de Grishchenko I.I.: su eficacia no ha sido demostrada.
- Según el método de Shuleshova A.E.: su eficacia no ha sido demostrada.
- Según el método de Dikany I.F.: su eficacia no ha sido demostrada.
En su lugar, después de la semana 30 se puede recomendar la metodología general: la gestante se acuesta en una camilla, girando alternativamente hacia el lado derecho e izquierdo durante 10 minutos.
Para recordar los grados de deflexión de los brazos, imagine el lavado de la cara: Grado I: las manos frente a la cara; Grado II: a los lados de la cabeza (lavando las orejas); Grado III: detrás de la nuca (lavando el cuello).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué en la presentación podálica a menudo surge la dinámica uterina disfuncional (inercia uterina)?
Debido a la insuficiencia funcional del útero y a la ausencia de presión de la parte fetal densamente presentada (la cabeza) sobre el segmento uterino inferior.
¿Qué peligro representa la formación de la variedad posterior en el periodo expulsivo?
En la variedad posterior es posible una extensión excesiva de la cabeza, cuando el mentón fetal se engancha en la sínfisis. El nacimiento espontáneo en este caso es imposible, requiriéndose una maniobra obstétrica de emergencia.
¿Cuándo se vuelve crítica la compresión del cordón umbilical?
La compresión comienza cuando el feto nace hasta el nivel del ombligo y la cabeza entra en la pelvis. Si el nacimiento se retrasa más de 3 a 5 minutos, se desarrolla hipoxia aguda.
Qué más repasar sobre el tema
- Biecanismo del parto en la formación de la variedad posterior
- Técnica de la maniobra obstétrica manual en la deflexión de los brazos
- Preparación farmacológica y contraindicaciones para la versión cefálica externa
- Evaluación de la cardiotocografía (CTG) en la hipoxia fetal
- Diagnóstico de los grados de extensión de la cabeza por ecografía
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