Morfología y fisiología
La bacteria Mycobacterium leprae (descubierta por G.A. Hansen en 1874) pertenece a la familia Mycobacteriaceae. Es un bacilo recto o ligeramente curvado, acidorresistente y alcohol-resistente. No forma esporas verdaderas ni cápsulas, pero está protegido por una microcápsula y una pared celular rígida y resistente a la acción química y a la deformación. El citoplasma del microorganismo contiene gránulos de volutina e inclusiones lipídicas.
En los tejidos, el patógeno muestra polimerismo: además de las formas teñidas de manera homogénea, se pueden encontrar variantes fragmentadas y granulares. Si el tratamiento no es exitoso, en el organismo del paciente pueden formarse corpúsculos similares a esporas. Es más, incluso tras la lisis, las micobacterias son capaces de conservar estructuras rodeadas por una membrana densa tricapa, las cuales potencialmente pueden revertir a formas vegetativas.
En los frotis teñidos con la técnica de Ziehl-Neelsen, las bacterias se observan localizadas en el citoplasma de las células hospedadoras. Allí forman cúmulos esféricos dentro de los cuales los bacilos se disponen estrictamente paralelos entre sí; este fenómeno se conoce a menudo como el signo del «paquete de cigarros».
El agente causal de la lepra es un aerobio estricto. Metaboliza glucosa y glicerol, pero no crece en medios de cultivo artificiales. Su velocidad de multiplicación es extremadamente baja: una división toma alrededor de 12 días. Una característica fisiológica fundamental es la producción de la enzima O-difenoloxidasa. Esta enzima oxida la DOPA en los melanocitos humanos, lo que altera la síntesis de pigmento y provoca un síntoma clínico característico: la hipopigmentación de las áreas cutáneas afectadas.
Epidemiología y factores de patogenicidad
La lepra es una infección antroponótica con un bajo grado de contagiosidad. El único foco y reservorio de la infección es el ser humano enfermo. El contagio requiere una infección masiva y un contacto estrecho y prolongado con el paciente.
Principales vías de transmisión del patógeno:
- Aerógena (principal): las bacterias se liberan al medio ambiente con el esputo y la mucosidad al estornudar, toser o hablar.
- De contacto: la transmisión ocurre a través de las secreciones de las úlceras por la desintegración de los lepromas, así como a través de fluidos biológicos (semen, sangre).
Para una invasión exitosa y su supervivencia en el organismo del hospedador, M. leprae utiliza una serie de factores de patogenicidad. La penetración celular es facilitada por una proteína específica de unión a fibronectina. Una vez dentro, la micobacteria resiste eficazmente la fagocitosis gracias a su microcápsula, una pared celular rica en lípidos (que la protege de las enzimas lisosomales), la cera específica (leprosina) y un glicolípido fenólico específico de especie (PGL-I). La supervivencia del patógeno también se ve favorecida por defectos genéticos de los macrófagos del propio paciente, debido a los cuales el proceso de fagocitosis es incompleto.
Patogenia y formas clínicas
La puerta de entrada de la infección son las mucosas de las vías respiratorias y la piel lesionada, sin que se produzca ningún cambio visible en el lugar de la penetración inicial (no hay un ápex primario). A continuación, se produce la diseminación del patógeno por el organismo a través de la vía linfoncohematógena.
Las micobacterias de la lepra tienen tropismo por los tejidos con baja temperatura: piel, mucosa nasal y nervios superficiales. La base de la lesión del sistema nervioso es la unión selectiva de las bacterias al dominio G de la laminina-2, un componente de la capa basal de las células de Schwann. Dado que la actividad fagocítica de estas células es extremadamente baja, las bacterias se multiplican en su interior durante años. Con el tiempo, los antígenos del patógeno activan los linfocitos T, lo que desencadena una inflamación crónica. Se produce edema dentro del perineurio, lo que conduce a isquemia, fibrosis y muerte axonal. Clínicamente, esto se manifiesta como una pérdida total de la sensibilidad dolorosa, térmica y táctil.
El desarrollo de una forma clínica específica depende del estado de resistencia del organismo:
- Forma tuberculoide: surge con una fuerte inmunidad celular. Su curso es benigno. Se manifiesta con manchas hipopigmentadas, placas eritematosas y pérdida de sensibilidad. Histológicamente se revelan granulomas epitelioides; el patógeno en sí rara vez se detecta.
- Forma lepromatosa: se desarrolla con baja resistencia. Es un proceso maligno con bacteriemia persistente y un alto riesgo epidemiológico. En la piel se forman abundantes infiltrados y nódulos (lepromas), y se afectan las vías respiratorias altas. Las lesiones contienen una enorme cantidad de micobacterias.
- Formas intermedias: estados indiferenciados y limítrofes que con el tiempo pueden transformarse en uno de los dos polos principales de la enfermedad.
Diagnóstico y tratamiento
Dado que M. leprae no se puede cultivar in vitro, para su estudio experimental se utilizan animales con baja temperatura corporal: ratones (infección en las almohadillas de las patas según el método de Shepard) y armadillos de nueve bandas.
En la práctica clínica, la base del diagnóstico es la bacterioscopia. El material incluye esputo, punciones de ganglios linfáticos, líquido tisular (se toman escarificaciones de la piel de al menos 6 sitios, incluidos los lóbulos de las orejas y los arcos superciliares) y biopsias. Las preparaciones se tiñen con Ziehl-Neelsen para buscar cúmulos intracelulares de bacilos acidorresistentes. El estudio histológico de las biopsias de piel no solo confirma el diagnóstico, sino que también sirve como el criterio principal de la curación completa del paciente. Como métodos adicionales se utilizan la PCR y el ELISA (búsqueda de anticuerpos contra el glicolípido fenólico).
Para el diagnóstico diferencial de las formas y la evaluación del estado inmunitario, se realiza la prueba de lepromina (suspensión de bacterias autoclavadas aisladas de armadillos). En la forma tuberculoide es positiva, y en la lepromatosa, negativa. La prueba no es adecuada para confirmar el hecho de una infección primaria.
El tratamiento etiotrópico de la lepra siempre es combinado. Se emplean combinaciones de fármacos del grupo de las sulfonas (dapsona), rifampicina, clofazimina y fluoroquinolonas. En las formas paucibacilares el curso dura a partir de 6 meses; en las multibacilares, no menos de 2 años, hasta la depuración completa de las biopsias del patógeno. No existe una vacuna específica contra la lepra, pero en regiones endémicas la vacuna BCG posee cierto efecto protector.
Para recordar el tropismo del patógeno ayudará la frase «La lepra ama la laminina»: las micobacterias se unen selectivamente a la laminina-2, que se encuentra en la lámina basal de las células de Schwann.
Preguntas de clases y exámenes
¿Se puede cultivar el agente causal de la lepra en medios de cultivo en el laboratorio?
No. *Mycobacterium leprae* es un parásito intracelular obligado y no crece en medios de cultivo artificiales.
¿Por qué se forman manchas decoloradas en la piel en la lepra?
El patógeno produce la enzima O-difenoloxidasa. Esta oxida la DOPA sintetizada por los melanocitos, lo que altera la producción del pigmento melanina y provoca hipopigmentación.
¿Para qué sirve la prueba de lepromina?
La prueba de lepromina se utiliza para evaluar el estado inmunitario del paciente y diferenciar las formas de la lepra (es positiva en la tuberculoide y negativa en la lepromatosa). Esta prueba no se emplea para el diagnóstico primario de la infección.
Qué más repasar sobre el tema
- Características de la respuesta inmunitaria en las formas tuberculoide y lepromatosa de la lepra
- Modelos experimentales de la lepra: armadillos de nueve bandas y el método de Shepard
- Mecanismos moleculares de la interacción de las micobacterias con las células de Schwann
- Pautas de terapia antibacteriana combinada para la lepra (recomendaciones de la OMS)
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